Diagnostyka zespołu górnego otworu klatki piersiowej (TOS) stanowi wyzwanie, ponieważ objawy TOS często przypominają inne schorzenia neurologiczne i naczyniowe. Niespecyficzny charakter dolegliwości oraz ich zróżnicowane nasilenie sprawiają, że proces rozpoznania bywa długotrwały. Jakie mechanizmy leżą u podstaw tego zespołu i dlaczego jego identyfikacja jest tak trudna? Artykuł przedstawia aktualne informacje dotyczące diagnostyki zespołu. W drugiej części omówione zostaną możliwości leczenia.
TOS - co to jest?
Zespół górnego otworu klatki piersiowej jest problemem, który nie jest diagnozowany często. Dane mówią o częstotliwości 10/100000 osób. Statystycznie TOS jest diagnozowany zdecydowanie częściej u kobiet. Definicja wyjaśnia tylko ogólnie sedno dysfunkcji — „TOS to zespół objawów dotyczących kończyn górnych, spowodowany uciskiem pęczka naczyniowo-nerwowego przez różne struktury w obszarze tuż nad pierwszym żebrem i za obojczykiem”.
Diagnostyka TOS nie jest łatwa, ponieważ objawy mogą być różnorodne, zależne od uciskanej struktury. W związku z powyższym wyróżnia się 3 główne postacie TOS:
- nTOS (neurogenny, kiedy uciskany jest splot ramienny),
- aTOS (tętniczy, dotyczy ucisku na tętnicę podobojczykową),
- vTOS (żylny, związany z ograniczeniem przepływu w żyle podobojczykowej).
Najczęściej diagnozowany jest nTOS (ok. 85% przypadków), natomiast aTOS stanowi zaledwie 2% rozpoznań.
Thoracic Outlet Syndrome - diagnoza
Jak wyglądają TOS objawy? Każde z tych zaburzeń charakteryzuje się nieco innymi objawami. W przypadku nTOS pojawiają się zaburzenia czucia — od parestezji po niedoczulicę. Pacjenci najczęściej zgłaszają się po pomoc z powodu bólu umiejscowionego w okolicy górnego otworu klatki piersiowej, barku, przedramienia lub ręki. Zdarza się również osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśni ręki. Warto pamiętać, że TOS neurogenny dotyczy dolnych części splotu, czyli poziomu C8-Th1, a zatem w mięśniach unerwianych z podanych poziomów można spodziewać się osłabienia siły lub atrofii. Charakterystyczne jest, że objawy TOS w przypadku formy neurogennej nasilają się w trakcie ruchu, szczególnie gdy kończyna jest uniesiona powyżej głowy lub następuje rotacja głowy.
Diagnostyka TOS może być utrudniona gdyż, niestety, wyżej wymienione objawy mogą być skutkami innych chorób lub dysfunkcji, takich jak zespół cieśni nadgarstka, zapalenie splotu ramiennego, konflikt korzeniowo-dyskowy, mielopatia czy nowotwory. W związku z tym rekomenduje się wykonanie badań obrazowych (RTG, MRI) jako diagnostyki wykluczającej. Warto zwrócić uwagę, że występowanie TOS wiąże się często z obecnością żebra szyjnego. Dane pokazują jednak, że nie każda osoba z żebrem szyjnym rozwinie objawy ucisku. Istnieją przesłanki, że u pacjentów z żebrem szyjnym dopiero uraz szyi (np. w wyniku wypadku komunikacyjnego) lub powtarzające się przeciążenia (np. praca z kończynami w górze lub sporty wymagające pracy z rękoma nad głową) mogą być czynnikami wyzwalającymi objawy nTOS.
Zespół górnego otworu klatki piersiowej - postępowanie diagnostyczne w poszczególnych postaciach TOS
W zakresie badania funkcjonalnego dostępne są testy prowokacyjne, które, mimo swoich ograniczeń, warto zawsze wykonać podczas badania pacjenta. Najpopularniejszym testem w diagnostyce TOS jest test Adsona, który jednak często daje wyniki fałszywie dodatnie, dlatego nie należy traktować go jako jedynego narzędzia diagnostycznego. Zasadne jest wykonanie dodatkowych testów, takich jak test Roosa, test napięcia kończyn górnych (ULTT), test wysiłkowy z uniesionym ramieniem (EAST), test kompresji trójkąta przedniego szyi czy test de Kleine’a. Zapoznanie się z techniką wykonania każdego z testów pozwala na ich właściwe przeprowadzenie.
Dopiero połączenie:
- informacji z wywiadu (czynniki wyzwalające, czerwone flagi, inne możliwe choroby i dysfunkcje, dynamika objawów),
- badania fizykalnego (w tym badania neurologicznego, testów wykluczających i testów bezpieczeństwa),
- testów prowokacyjnych i badań obrazowych
pozwala na postawienie diagnozy zespołu górnego otworu klatki piersiowej. Jak widać, nie jest to łatwe zadanie, dlatego tym bardziej warto rzetelnie podejść do badania pacjenta.
Drugą co do częstości występowania postacią Thoracic Outlet Syndrome jest vTOS. W przypadku żylnej postaci TOS objawem charakterystycznym jest obrzęk kończyny górnej, który może występować stale lub być powiązany z wysiłkiem. Często współistnieje on z silnym bólem oraz zasinieniem zajętej kończyny. Można zaobserwować również zwiększone wypełnienie żył powierzchownych ramienia i klatki piersiowej. Ten typ dotyczy częściej mężczyzn.
Typowe cechy tętniczej postaci TOS obejmują zimne palce, sine lub blade zabarwienie dłoni, pojedynczych palców lub ich czubków, słabe lub nieobecne tętno w nadgarstku, osłabienie ramienia podczas używania oraz pulsujący ból w ramieniu lub przedramieniu. Objawy te mogą jednak występować również przy neurogennej postaci, dlatego konieczne staje się wykonanie badań przepływu w naczyniach.
W celu postawienia rozpoznania aTOS lub vTOS zaleca się wykonanie badań USG Doppler lub angioTK/angioMRI, oczywiście po uwzględnieniu danych z wywiadu i wyników badania fizykalnego.
W kolejnym artykule zostaną omówione proponowane metody postępowania przy TOS. Prześledzona zostanie również anatomia regionu górnego otworu klatki piersiowej, aby rozważyć, jakie struktury można poddać interwencjom manualnym podczas terapii pacjenta. Osteopatia jako medycyna regulacyjna ma sporo do zaoferowania w tym zakresie.
Jeśli interesują Cię objawy i diagnostyka TOS w kontekście osteopatii, zapraszamy do oddziałów Akademii Osteopatii:
Bibliografia:
- Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB, Brunk AJ, Eng MR, Orhurhu V, Cornett EM, Kaye AD. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019 Jun;8(1):5-18. doi: 10.1007/s40122-019-0124-2. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31037504; PMCID: PMC6514035.
- Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D, Paladini A, Varrassi G, Viswanath O, Urits I. Thoracic Outlet Syndrome: A Narrative Review. J Clin Med. 2021 Mar 1;10(5):962. doi: 10.3390/jcm10050962. PMID: 33804565; PMCID: PMC7957681.
- Diagnosis of thoracic outlet syndrome, Sanders, Richard J. et al. Journal of Vascular Surgery, Volume 46, Issue 3, 601 - 604
