Ból pięty okiem osteopatii – Neuropatia Baxtera

Ból pięty jest niezwykle częstym objawem o wieloczynnikowej etiologii. Przewlekły ból pięty jest powszechnym problemem, o szacowanej częstości występowania na poziomie 10%–15%. Dolegliwość ta może znacząco obniżać jakość życia pacjentów, dlatego kluczowe jest właściwe rozpoznanie jego przyczyn. Neuropatia Baxtera jest to rzadkie schorzenie, a obustronna postać neuropatii Baxtera jest rzadko opisywana. Schorzenie to bywało pomijane w dziedzinie zaburzeń nerwów obwodowych, stanowi jedno z częściej przeoczanych przyczyn bólu pięty i według doniesień może odpowiadać nawet za 20% przypadków tego bólu. Jest to uwięźnięcie lub ucisk dolnego nerwu piętowego tuż pod podstawą łuku stopy. Pierwsza gałąź nerwu podeszwowego bocznego, znana również jako dolny nerw piętowy lub – częściej – jako nerw Baxtera, to mały (około 2 mm) mieszany nerw ruchowy i czuciowy. Zapewnia unerwienie czuciowe okostnej kości piętowej oraz długiego więzadła podeszwowego. Przyczyny bólu pięty przy chodzeniu mogą być różnorodne, a neuropatia Baxtera jest jedną z nich.
 

Przyczyny bólu pięty a neuropatia Baxtera

Uwięźnięcie tkanki nerwowej w obrębie stopy ma wiele przyczyn i może być wtórne do zmian zajmujących przestrzeń, zapalenia pochewek ścięgien, obecności dodatkowych lub przerośniętych mięśni, wyrośli kostnych, powtarzających się mikrourazów pięty, uwięźnięcia w tkance bliznowatej po przebytych operacjach, a nawet chorób ogólnoustrojowych, takich jak cukrzyca. Do neuropatii Baxtera może dochodzić u pacjentów ze zmienioną biomechaniką stopy, jak nadmierna pronacja (deformacja płaskostopia), nerw może być uciskany w miejscu, gdzie przechodzi bocznie pomiędzy mięśniem czworobocznym podeszwy a mięśniem odwodzicielem palucha lub nerw może być uciskany, gdy przechodzi przed przyśrodkowym guzkiem kości piętowej lub – jeśli obecny – pod ostrą wyroślą piętową (tzw. ostrogą piętową). Główne przyczyny bólu pięty związane z neuropatią Baxtera to:

• zaburzenia biomechaniczne stopy,

• ostrogi piętowe,

• zapalenie rozcięgna podeszwowego,

• tendinoza ścięgna Achillesa,

• nadmierna pronacja stopy.

Dolny nerw piętowy posiada gałęzie ruchowe do mięśnia zginacza krótkiego palców, mięśnia czworobocznego podeszwy i mięśnia odwodziciela palca małego (ADM) oraz gałęzie czuciowe do okostnej kości piętowej i długiego więzadła podeszwowego. Ból jest związany z uwięźnięciem dolnego nerwu piętowego, który unerwia mięsień odwodziciel palca małego, znany również jako odwodziciel palca piątego. Jego predyspozycja do uwięźnięcia wynika z przebiegu anatomicznego – nerw przechodzi od swojego początku poniżej kostki przyśrodkowej w kierunku końcowych gałęzi ruchowych w mięśniu ADM. Wśród czynników przyczynowych przewlekłego bólu pięty wymienia się tendinozę ścięgna Achillesa, powstawanie ostrogi piętowej oraz zapalenie rozcięgna podeszwowego – dwie ostatnie przyczyny wynikają z bliskości nerwu do przyśrodkowego guzka kości piętowej. Schorzenie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Ból pięty a neuropatia Baxtera to zestawienie często pomijane w diagnostyce.
 

Diagnoza i leczenie bólu pięty u osteopaty

Uwięźnięcie nerwu Baxtera może często naśladować objawy zapalenia rozcięgna podeszwowego, szczególnie u młodszych, aktywnych pacjentów. Pierwsza gałąź nerwu podeszwowego bocznego może zostać uwięziona pomiędzy mięśniem odwodzicielem palca małego a przyśrodkowym guzkiem pięty lub ostrogą piętową, powodując objawy bólu neuropatycznego zlokalizowanego w przyśrodkowym łuku stopy. Często objawia się ostrym, piekącym bólem, któremu towarzyszy drętwienie i mrowienie w okolicy przyśrodkowej pięty, promieniujące w kierunku bocznej części stopy, odwzorowując typowy przebieg nerwu. Schorzenie to nie jest specyficzne dla wieku i nasila się przy biernym odwiedzeniu lub odwodzeniu stopy. Podczas gdy ból w zapaleniu rozcięgna podeszwowego nasila się rano po okresie spoczynku lub bezczynności, ból związany z uwięźnięciem nerwu Baxtera nasila się podczas obciążenia w ciągu dnia. Charakterystyczne cechy neuropatii Baxtera w diagnostyce to:

• piekący ból pięty przy chodzeniu,

• drętwienie i mrowienie w okolicy przyśrodkowej pięty,

• nasilenie bólu podczas obciążenia w ciągu dnia,

• promieniowanie bólu w kierunku bocznej części stopy,

• zanik mięśnia odwodziciela palca małego w zaawansowanych przypadkach.

W diagnostyce uwięźnięcia nerwów stosuje się głównie ultrasonografię wysokiej rozdzielczości. Późnym następstwem neuropatii jest zanik mięśnia odwodziciela palca małego, co można czasami zobaczyć np. w badaniu USG poprzez pomiar pola powierzchni poprzecznego mięśnia. W dłuższym okresie dochodzi do zaniku i zastąpienia tkanki mięśniowej tkanką tłuszczową. W badaniu rezonansu magnetycznego można wykryć zwiększoną intensywność sygnału w obrębie przyśrodkowego guzka kości piętowej w miejscu przyczepu rozcięgna podeszwowego oraz przylegającej okolicy rozcięgna i/lub zmiany sygnału w mięśniach ADM. Dostępne metody leczenia neuropatii Baxtera obejmują:

• farmakoterapię (niesteroidowe leki przeciwzapalne),

• leczenie chirurgiczne obejmujące dekompresję nerwu Baxtera,

• fizjoterapię

• osteopatię,

• stosowanie wkładek ortopedycznych.

Leczenie bólu pięty u osteopaty może przynieść znaczącą ulgę pacjentom.
 

Przewlekły ból pięty - podejście osteopatyczne

Mimo że ból pięty jest powszechny, neuropatia Baxtera wciąż jest stosunkowo mało rozpoznawaną przyczyną, z ograniczonym wachlarzem nieinwazyjnych metod leczenia. Ból pięty może mieć zarówno biomechaniczne, jak i neurofizjologiczne podłoże. Leczenie bólu pięty u osteopaty koncentruje się na:

• przywróceniu prawidłowej biomechaniki stopy,

• poprawie mobilności nerwowej,

• likwidacji dysfunkcji miednicy i kości krzyżowej,

• zmniejszeniu napięcia wokół nerwu,

• poprawie krążenia w obrębie stopy.

Obciążenie tyłostopia może być zaburzone przez dysfunkcje biomechaniczne miednicy i kości krzyżowej. Uwzględnienie łańcucha biomechanicznego miednicy tj. przywrócenie funkcji miednicy i kości krzyżowej oraz poprawa mobilności nerwowej może znacząco poprawić wyniki funkcjonalne, co potwierdzają pojedyncze analizy przypadków pacjentów. Poprawa mechaniki miednicy może być rozważana u pacjentów z bólem pięty, u których test na „fasciopatię" podeszwową jest negatywny. Podczas gdy interwencje prowadzone ultradźwiękami okazały się obiecujące w zapewnieniu zmniejszenia bólu, osteopatyczne leczenie manipulacyjne (OMT) może również odgrywać znaczącą rolę w zarządzaniu tym schorzeniem. Techniki mogą obejmować manipulację tkankami miękkimi i mobilizację stawów, które mogą wzmocnić krążenie i zmniejszyć napięcie wokół nerwu. Przewlekły ból pięty, w tym ból pięty przy chodzeniu często mogą być skutecznie leczone przy pomocy osteopatii, szczególnie gdy u podłoża leży neuropatia Baxtera.

Jeśli jesteś zainteresowany, jak osteopatia wspiera leczenie przewlekłego bólu pięty, odwiedź jeden z oddziałów Akademii Osteopatii:

• osteopatia Poznań,

• osteopatia Kraków,

• osteopatia Wrocław,

• osteopatia Warszawa,

• osteopatia Gdańsk,

• osteopatia Lublin.

Piśmiennictwo:

• Chundru U, Liebeskind A, Seidelmann F, Fogel J, Franklin P, Beltran J. Plantar fasciitis and calcaneal spur formation are associated with abductor digiti minimi atrophy on MRI of the foot. Skeletal Radiol 2008;37:505–510.

• Singh and Kumar Bulletin of Faculty of Physical Therapy (2021) 26:39, https://doi.org/10.1186/s43161-021-00050-y

• Jaring MRF, Khan AZ, Livingstone JA, Chakraverty J. A Case of Bilateral Baxter's Neuropathy Secondary to Plantar Fasciitis. J Foot Ankle Surg. 2019 Jul;58(4):771-774. doi: 10.1053/j.jfas.2018.11.010. Epub 2019 Apr 24.