Potencjalne przyczyny oraz możliwości osteopatii w leczeniu
Analizując problem całego kompleksu barkowego, oraz kończyny górnej, należy pamiętać, że wiele chorób w obrazie klinicznym, może właśnie rozpoczynać się w obszarze kompleksu barkowego. Zanim przejdziemy więc do postępowania osteopatycznego, należy bliżej przyjrzeć się samej semiologii, neurologii oraz ortopedii.
W postępowaniu semiologicznym jedną z głównych ról odgrywa wywiad, dzięki któremu będziemy w stanie dookreślić, jakiego układu manifestacją jest ból barku.
Ból barku na tle problemu z zakresu pulmonologii
Ból barku na tle problemu z zakresu pulmonologii może manifestować się tym, że pacjent będzie odczuwał ulgę w barku podczas leżenia na chorym boku, co wynika z usztywnienia zajętej części klatki piersiowej. Pacjent również może zgłaszać nasilenie dolegliwości w barku podczas leżenia, co tłumaczy fakt osłabienia układu sercowo-oddechowego, który podczas pozycji leżącej nie jest w stanie poradzić sobie z narastającym ciśnieniem, ze względu na zwiększony napływ krwi żylnej z kończyn dolnych.
W momencie, kiedy dochodzi np. do zmian nowotworowych w obszarze płuc, które powodują ucisk na przeponę, to pacjent ma prawo odczuwać ból w obszarze barku, szczególnie podczas wdechu, ze względu na tożsame unerwienie przepony (nerw przeponowy c3-c5) z unerwieniem zgodnym z boczną stroną ramienia (nerw skórny boczny ramienia).
W tym miejscu należy również wspomnieć o guzie Pancoasta (guz szczytu płuca), który odróżnić można od schorzenia mającego przyczynę jedynie w układzie mięśniowo-szkieletowym, tym, że pacjent może zgłosić np. nagły spadek masy ciała, gorączkę, chrypkę, kaszel z krwią w plwocinie [1].
Ból barku na tle problemu z zakresu układu sercowo-naczyniowego
Ból barku na tle problemu z zakresu układu sercowo-naczyniowego może się z kolei objawiać podczas aktywności, która nie angażuje kończyn górnych, jak np. wchodzenie po schodach.
Pacjent zgłaszający ból barku na tle zawału mięśnia sercowego, będzie sygnalizował brak zmiany odczuć bólowych zarówno w barku, jak i zamostkowo podczas zmiany pozycji, co w przypadku zapalenia osierdzia (procesowi zapalnemu towarzyszy nagromadzenie płynu w worku osierdziowym, który uniemożliwia całkowite rozprężenie serca), jest możliwe, poprzez przyjęcie pozycji klęcznej z podporem na rękach lub podczas samego pochylania się do przodu.
Z kolei naczyniowa komponenta zespołu górnego otworu klatki piersiowej będzie się manifestować obrzękiem w dole nadobojczykowym, pachowy i/lub dłoni, wyraźnym osłabieniem mięśniowym kończyny górnej oraz uczuciem zimna w dłoniach. Do wykrycia oraz zróżnicowania dokładnej przyczyny tego stanu przydatne są testy Adsona, manewr Halsteada oraz test Wrighta (znany również jako test Allena) [1].
Ból barku może na tle problemu nerkowego
Ból barku może również wystąpić na tle problemu nerkowego, ze względu na umiejscowienie szczytu nerki wraz z moczowodami w obszarze zaotrzewnowym i stykanie się z przeponą. Należy pamiętać, że całkowity obraz kliniczny pacjenta manifestującego ból barku na tle problemu nerkowego, będzie zapewne uzupełniony o dodatkowe dolegliwości bólowe w obszarze podżebrowym i/lub bocznej stronie dolnego odcinka kręgosłupa (ze względu na unerwienie współczulne nerki z segmentów Th10-L1) oraz możliwe są zmiany w częstotliwości oddawanego moczu, krwiomocz, czy nokturia [1].
Ból barku a układ pokarmowy
Problemy w obszarze układu pokarmowego również mogą objawiać się jako ból barku jak np. choroby wątroby, pęcherzyka żółciowego, przepuklina rozworu przełykowego. W tym przypadku przydatne są informacje, czy pacjent dostrzega jakiekolwiek zaostrzenie dolegliwości w obszarze barku po zjedzeniu posiłku (od 30 minut do 2 godzin), co może skutecznie pokierować terapeutę w kierunku diagnozy. Należy pamiętać o objawie Murphyego, który w przypadku stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego jest pozytywny [1].
Pomimo faktu zajmowania najczęściej stawów krzyżowo-biodrowych oraz stawów kręgosłupa przez spondyloartopatie (jak np. ZZSK), również staw barkowy potrafi być manifestacją tego stanu chorobowego. W rozwianiu wątpliwości przydatne jest badanie antygenu HLA-B27 [1].
Ból barku na tle neurologicznym
Należy pamiętać również o neurologicznym podłożu bólu barku. Ból barku może wynikać z uszkodzenia odcinka szyjnego, jak np. przestrzeni C5-C6, skąd wychodzi nerw pachowy i jest on również odpowiedzialny za unerwienie mięśnia naramiennego oraz stawu barkowego.
Bardzo ważne w przypadku bólu barku o podłożu neurologicznym, jest zróżnicowanie, czy problem wynika z uszkodzenia korzenia np. C5 (pozytywny test Spurlinga lub test maksymalnego kompresji otworu międzykręgowego oraz pozytywny test Valsalvy), co będzie objawiało się zaburzeniem czucia m.in. w obszarze bocznej strony ramienia oraz osłabieniem funkcji mięśnia naramiennego, z uszkodzeniem nerwu na obwodzie, gdzie test Spurlinga, czy test Valsalvy nie będzie pozytywny, pomimo zaburzenia czucia po bocznej stronie ramienia i osłabienia w.w. mięśnia [2].
Badanie ortopedyczne
Celem badania ortopedycznego jest prowokacja bólu. Testem pozytywnym określamy sytuację, w której pacjent zgłasza dolegliwości bólowe w trakcie wykonania. Jednymi z częściej występujących sytuacji w gabinecie jest stan zapalny w obszarze kaletki podnaramiennej, zespół ciasnoty podbarkowej, stan zapalny mięśnia nadgrzebieniowego, czy zapalenie ścięgna głowy długiej bicepsa.
Interwencja osteopatyczna
W leczeniu osteopatycznym stawu barkowego należy bliżej przyjrzeć się ustawieniu poszczególnych stawów. Jeśli terapeuta zauważa problem w obszarze stawu barkowego, należy określić ustawienie głowy kości ramiennej w obszarze stawu.
Określenie np. głowa kości ramiennej ku przodowi oznacza, że kość ramienna swobodnie przemieszcza się do przodu, względem wcięcia łopatki, jednakże jej ruch ku tyłowi jest ograniczony, co można skorygować, dobierając jedną z technik pośrednich lub bezpośrednich, podobnie w przypadku stawu mostkowo-obojczykowego lub barkowo-obojczykowego, które również wchodzą w skład całego kompleksu barkowego.
Lecząc staw barkowy, nie można zapomnieć o zwoju gwiaździstym, który leży na brzusznej stronie wyrostka poprzecznego segmentu C7. Zwój jest utworzony z połączenia zwoju szyjnego dolnego, ze zwojem piersiowym górnym i jest odpowiedzialny za unerwienie ortosympatyczne (unerwienie naczyń krwionośnych) kończyny górnej [3].
Jedynie prawidłowo przeprowadzony wywiad, poparty wykonaniem testów diagnostycznych jest w stanie wskazać prawidłową przyczynę bólu w obszarze barku. Bądźmy czujni :)
Bibliografia
1. Goodman C, Heick J, Lazaro R., Diagnostyka różnicowa dla fizjoterapeutów, Wydawnictwo DB Publishing, 2019.
2. Nawrot P., Neuropatie uciskowe nerwów kończyny górnej. Wydawnictwo PZWL, 2009.
3. Bochenek A, Reicher M., Anatomia człowieka, Tom III, Wydawnictwo PZWL, 2012.
