Staw łokciowy anatomicznie złożony jest z trzech stawów, które objęte są jedną wspólną torebką stawową. Dwa stawy, a mianowicie staw ramienno – łokciowy oraz staw ramienno – promieniowy są stawami odpowiedzialnymi za zgięcie w stawie. Trzeci staw, którym jest staw promieniowo – łokciowy bliższy odpowiedzialny jest za ruchy nawracania i odwracania (wraz ze stawem promieniowo – łokciowym dalszym) [1].
Zanim terapeuta podejmie się badania fizykalnego stawu łokciowego, należy w sposób rzetelny przeprowadzić wywiad i wyeliminować potencjalne stany urazowe, chorobowe, bądź zaburzenia neurologiczne będące przyczyną dolegliwości w stawie łokciowym.
Co może oznaczać ból w łokciu?
Dolegliwości bólowe stawu łokciowego mogą być manifestacją poważniejszych stanów chorobowych. Zesztywnienie stawu łokciowego występujące rano, ustępujące po około 60 minutach, może świadczyć o podłożu reumatoidalnym bólu, które należy skonsultować z lekarzem. Samoistnie występujący obrzęk może być również manifestacją choroby reumatoidalnej, ale również należy wykluczyć septyczne zapalenie stawów oraz zapalenie stawów w przebiegu dny moczanowej. Jakiekolwiek guzki występujące w obrębie stawu łokciowego oraz wyraźne ocieplenie stawu wymagają konsultacji z lekarzem [2].
Jeśli pacjent zgłasza, że jego dolegliwości ściśle skorelowane są z urazem, to po jego specyfice można przypuszczać, jakie tkanki zostały uszkodzone. Upadek na wyprostowaną kończynę górną może mieć następstwo w postaci złamania nadkłykciowego, tylnego zwichnięcia stawu łokciowego, bądź złamania głowy kości promieniowej. Upadek na zgięty łokieć może z kolei spowodować przednie zwichnięcie stawu łokciowego, złamanie nadkłykciowe lub złamanie główki kości ramiennej [2].
Drugim bardzo ważnym czynnikiem jest lokalizacja bólu.
Umiejscowienie dolegliwości w obszarze nadkłykcia bocznego, należy zróżnicować pomiędzy:
→ łokciem tenisisty → entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej → w badaniu fizykalnym wykorzystać można test Cozena polegający na prostowaniu, zgiętej w stawie łokciowym ręki przez badanego, wraz z zaciśniętą w pięść oraz wyprostowaną w nadgarstku dłonią, wbrew oporowi stawianemu przez terapeutę. Ból w trakcie badania w obszarze nadkłykcia bocznego kości ramiennej może świadczyć o łokciu tenisisty [3].
→ uszkodzenia więzadła pobocznego promieniowego → pomocny w wykryciu tego stanu jest test szpotawienia stawu łokciowego, podczas którego, ewentualna wykryta niestabilność lub dolegliwości bólowe, mogą świadczyć o uszkodzeniu w.w. więzadła, bądź jego całkowitym zerwaniu [2].
→ zespół loży odwracacza → jest to jednak obszar leżący nieco bardziej brzusznie niż nadkłykieć boczny, lecz może dawać ból rozlany w całej okolicy bocznej stawu łokciowego. W celu lokalizacji mięśnia odwracacza należy wypalpować potencjalną okolicę, w której się znajduje i poprosić pacjenta o ruchy supinacji stawu łokciowego. Jest to bardzo ważny obszar ze względu na perforację mięśnia przez nerw międzykostny tylny, który jest gałęzią ruchową nerwu promieniowego, który rozgałęzia się tuż nad główką kości ramiennej na nerw promieniowy (część czuciowa) i właśnie międzykostny tylny.
Całkowity obraz tego zespołu uzupełnia osłabienie funkcji mięśnia prostownika palców, który oczywiście może być manifestacją zaburzeń neurologicznych (miotom c7), niemniej w przypadku zaburzeń neurologicznych obraz kliniczny pacjenta zostanie uzupełniony o pozytywne testy kompresji otworów międzykręgowych, pozytywny test Bakody oraz osłabienie odruchów ścięgnistych (odruch z mięśnia trójgłowego – c7) [4].
Lokalizacja bólu w obszarze nadkłykcia przyśrodkowego jest bardzo często wynikiem entezopatii, czyli tkz. łokciem tenisisty, bądź uszkodzenia więzadła pobocznego łokciowego. W celu zróżnicowania tych dwóch schorzeń należy wykonać test koślawienia stawu łokciowego, który w przypadku uszkodzenia więzadła pobocznego łokciowego jest pozytywny.
Test na objaw łokcia golfisty
Natomiast w przypadku entezopatii nadkłykcia przyśrodkowego należy wykonać test na objaw łokcia golfisty polegający na ustawieniu ręki badanego, przez terapeutę w zgięciu stawu łokciowego do 90 stopni i maksymalnej supinacji z komponentą lekkiego zgięcia grzbietowego nadgarstka, które wraz z prostowaniem stawu łokciowego należy pogłębiać, tak aby pozycją końcową w teście był wyprost stawu łokciowego oraz zgięcie grzbietowe nadgarstka [3].
Wynik testu określany jest jako pozytywny, jeśli w trakcie jego wykonywania występują dolegliwości bólowe. Rozlany ból po przyśrodkowej stronie stawu łokciowego może być również przyczyną napięć w obszarze mięśnia nawrotnego obłego. Należy pamiętać, że pomiędzy głową łokciową a głową ramienną mięśnia nawrotnego obłego przechodzi nerw pośrodkowy, którego uciśnięcie w tym obszarze może dawać zaburzenie czucia w obszarze części dłoniowej trzech pierwszych palców, a także zaburzenie siły mięśniowej zginacza głębokiego palców II i III, zginacza powierzchownego palców, mięśnia dłoniowego długiego, zginacza promieniowego nadgarstka, a także mięśnia nawrotnego czworobocznego, zginacza długiego kciuka oraz większość mięśni kłębu kciuka.
Ten stan należy zróżnicować pomiędzy neuropatią uciskową w obszarze samego mięśnia nawrotnego obłego z przyczyną leżącą w odcinku szyjnym, w czym pomocne okaże się zbadanie odruchów ścięgnistych oraz testy neurologiczne odcinka szyjnego [4].
Należy również pamiętać o możliwym zapaleniu kaletki wyrostka łokciowego. Obraz kliniczny tego stanu objawia ocieplenie okolic wyrostka, tkliwość tego obszaru oraz bardzo często obrzęk. Należy to oczywiście zróżnicować z zespołem rowka nerwu łokciowego, w czym pomocny może się okazać test Tinella.
Praca osteopatyczna wraz z klinicznym zrozumieniem problemu stawu łokciowego jest bardzo skuteczna.
Należy pamiętać, że umiejscowienie dolegliwości może być dalekie od źródła bólu pacjenta, w związku z czym, należy bez wątpienia sprawdzić obszary przedziałów powięziowych przedramienia, które mogą nas zaprowadzić do obszaru górnego otworu klatki piersiowej, czy przedziałów powięziowych szyi, bądź klatki piersiowej. W przypadku entezopatii, mając na względzie tkankę, z jakiej zbudowana jest enteza, należy działania manualne okolicznych tkanek uzupełnić o współpracę z fizjoterapeutą, który zaplanuje proces progresywnego obciążania tkanek.
Bibliografia
1. Bochenek A, Reicher M., Anatomia człowieka, Tom I, Wydawnictwo PZWL, 2012.
2. Mostofi S., Szybka diagnoza w ortopedii, Wydawnictwo PZWL, 2011.
3. Nawrot P., Neuropatie uciskowe nerwów kończyny górnej, Wydawnictwo PZWL, 2009.
4. Buckup J, Hoffmann R., Testy kliniczne w badaniu kości, stawów i mięśni, Wydawnictwo PZWL, 2022.
