W pierwszej części artykułu omówiliśmy, czym jest zespół górnego otworu klatki piersiowej (Thoracic Outlet Syndrome, TOS) oraz dlaczego jego rozpoznanie bywa tak trudne. Prawidłowa diagnostyka stanowi podstawę skutecznego leczenia, ponieważ podobne objawy mogą występować w wielu innych schorzeniach neurologicznych, ortopedycznych i naczyniowych.
Gdy rozpoznanie zostanie postawione, kolejnym krokiem jest odpowiednio dobrana terapia. W większości przypadków leczenie rozpoczyna się od postępowania zachowawczego, którego celem jest zmniejszenie ucisku na struktury nerwowo-naczyniowe, poprawa funkcji obręczy barkowej oraz eliminacja czynników sprzyjających nawrotom dolegliwości.
Leczenie zachowawcze jest terapią pierwszego wyboru
Obecność zmian anatomicznych nie zawsze oznacza konieczność leczenia operacyjnego. Wiele osób posiada żebro szyjne lub inne warianty budowy anatomicznej i nigdy nie doświadcza objawów TOS. Dlatego samo stwierdzenie takich zmian nie stanowi wskazania do zabiegu.
Aktualne zalecenia podkreślają, że w pierwszej kolejności warto wykorzystać metody zachowawcze, obejmujące:
- farmakoterapię przeciwbólową i przeciwzapalną,
- terapię manualną,
- odpowiednio dobrane ćwiczenia,
- edukację dotyczącą ergonomii i codziennych nawyków.
Dopiero w sytuacji, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanych efektów lub występują poważne zaburzenia naczyniowe, rozważa się leczenie chirurgiczne.
Dlaczego anatomia ma tak duże znaczenie?
Skuteczna terapia TOS wymaga bardzo dobrej znajomości anatomii górnego otworu klatki piersiowej.
Jednym z najważniejszych elementów są mięśnie pochyłe. To właśnie pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym przebiegają korzenie splotu ramiennego oraz tętnica podobojczykowa. Nadmierne napięcie tych mięśni może prowadzić do zmniejszenia przestrzeni, przez którą przebiegają struktury nerwowo-naczyniowe.
Dlatego podczas badania osteopatycznego lub fizjoterapeutycznego ocenia się nie tylko ich napięcie, ale również funkcję segmentów szyjnych C1–C6, które mają wpływ na ich pracę.
Nie mniej istotna jest analiza ruchomości pierwszego żebra, obojczyka oraz stawów obręczy barkowej. Nawet niewielkie ograniczenia ruchomości mogą zmieniać biomechanikę całego regionu i zwiększać kompresję struktur przebiegających przez górny otwór klatki piersiowej.
Znaczenie postawy ciała
Choć zależność pomiędzy wysuniętą do przodu głową a rozwojem TOS nie została jednoznacznie potwierdzona, większość autorów podkreśla znaczenie korekcji zaburzeń postawy.
Przewlekła praca przy komputerze, wielogodzinne korzystanie z telefonu czy wykonywanie pracy z rękami uniesionymi ponad głowę mogą prowadzić do utrwalonych przeciążeń w obrębie szyi i obręczy barkowej.
Dlatego terapia obejmuje również analizę codziennych aktywności pacjenta oraz modyfikację czynników sprzyjających utrzymywaniu się objawów.
Szczególną uwagę warto zwrócić na osoby wykonujące zawody wymagające długotrwałej pracy kończynami ponad głową, takie jak fryzjerzy, elektrycy czy pracownicy budowlani, a także sportowców – między innymi pływaków, siatkarzy i tenisistów.
Ćwiczenia jako element terapii
Jednym z najważniejszych elementów leczenia jest odpowiednio dobrany program ćwiczeń.
Nie chodzi wyłącznie o rozciąganie napiętych mięśni, ale przede wszystkim o przywrócenie prawidłowej współpracy całej obręczy barkowej.
Szczególnie często obserwuje się:
- nadmierną aktywność mięśnia dźwigacza łopatki,
- wzmożone napięcie górnej części mięśnia czworobocznego,
- osłabienie dolnej części mięśnia czworobocznego,
- osłabienie mięśnia zębatego przedniego,
- zaburzenia pracy stożka rotatorów.
Takie zmiany prowadzą do nieprawidłowego rytmu łopatkowo-ramiennego, który może zwiększać obciążenie okolicy górnego otworu klatki piersiowej.
Dlatego program ćwiczeń powinien koncentrować się na poprawie stabilizacji łopatki, koordynacji ruchowej oraz prawidłowej pracy całej obręczy barkowej.
Wzorzec oddechowy również ma znaczenie
Istotnym elementem terapii jest także ocena sposobu oddychania.
U wielu pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami obserwuje się dominację oddechu górnożebrowego, podczas którego mięśnie pochyłe stają się pomocniczymi mięśniami wdechowymi. Ich długotrwałe przeciążenie może prowadzić do utrwalonego wzrostu napięcia oraz nasilenia objawów.
Dlatego terapia często obejmuje pracę nad poprawą funkcji przepony oraz naukę bardziej ekonomicznego wzorca oddechowego.
Z osteopatycznego punktu widzenia warto również ocenić ruchomość struktur współpracujących z przeponą, takich jak wątroba, żołądek, serce czy okrężnica poprzeczna, ponieważ ich ograniczona mobilność może wpływać na pracę przepony i całego kompleksu szyjno-piersiowego.
Znaczenie tkanek miękkich i powięzi
Badanie nie powinno ograniczać się wyłącznie do mięśni i stawów.
Duże znaczenie mają również tkanki powięziowe, które łączą szyję z klatką piersiową. Szczególną uwagę zwraca się na powięź Sibsona, więzadła osklepka opłucnej oraz mięśnie nadgnykowe i podgnykowe.
Ocenia się również funkcję mięśnia długiego szyi, którego zaburzone napięcie może wpływać na ustawienie odcinka szyjnego oraz pracę mięśni pochyłych.
Przywrócenie prawidłowej ruchomości tych struktur może zmniejszyć napięcie w obrębie górnego otworu klatki piersiowej i poprawić komfort pacjenta.
Kiedy konieczna jest operacja?
Leczenie operacyjne pozostaje zarezerwowane przede wszystkim dla przypadków, w których leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub dochodzi do istotnych zaburzeń naczyniowych.
Najczęściej wykonywane zabiegi obejmują:
- usunięcie pierwszego żebra,
- resekcję żebra szyjnego,
- uwolnienie struktur powodujących ucisk,
- usunięcie zrostów po wcześniejszych zabiegach.
Decyzja o leczeniu operacyjnym zawsze powinna być poprzedzona dokładną diagnostyką oraz oceną skuteczności postępowania zachowawczego.
Podsumowanie
Skuteczna terapia zespołu górnego otworu klatki piersiowej wymaga indywidualnego podejścia oraz dokładnego zrozumienia mechanizmów odpowiedzialnych za powstawanie objawów. Leczenie nie polega wyłącznie na zmniejszeniu bólu, ale przede wszystkim na usunięciu czynników prowadzących do przeciążenia struktur nerwowo-naczyniowych.
Postępowanie zachowawcze obejmuje terapię manualną, odpowiednio dobrane ćwiczenia, korekcję postawy, poprawę wzorca oddechowego oraz edukację pacjenta dotyczącą codziennych aktywności. W wielu przypadkach takie kompleksowe podejście pozwala znacząco zmniejszyć dolegliwości i ograniczyć ryzyko nawrotów, bez konieczności leczenia operacyjnego.
Jeśli interesuje Cię zagadnienie terapii manualnej TOS w osteopatii, odwiedź jeden z oddziałów Akademii Osteopatii i zgłębiaj wiedzę na ten temat:
Bibliografia:
1. Jones MR, Prabhakar A, Viswanath O, Urits I, Green JB, Kendrick JB, Brunk AJ, Eng MR, Orhurhu V, Cornett EM, Kaye AD. Thoracic Outlet Syndrome: A Comprehensive Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pain Ther. 2019 Jun;8(1):5-18. doi: 10.1007/s40122-019-0124-2. Epub 2019 Apr 29. PMID: 31037504; PMCID: PMC6514035.
2. Li N, Dierks G, Vervaeke HE, Jumonville A, Kaye AD, Myrcik D, Paladini A, Varrassi G, Viswanath O, Urits I. Thoracic Outlet Syndrome: A Narrative Review. J Clin Med. 2021 Mar 1;10(5):962. doi: 10.3390/jcm10050962. PMID: 33804565; PMCID: PMC7957681.
3. Diagnosis of thoracic outlet syndrome, Sanders, Richard J. et al. Journal of Vascular Surgery, Volume 46, Issue 3, 601 – 604
4. Caroline A. Stone „ Osteopatia wisceralna i położnicza” , MedPharm, 2021
