Prawidłowa koordynacja ssania i oddychania to kluczowy element w rozwoju neuromotorycznym noworodka. Funkcja ta decyduje o efektywnym pobieraniu pokarmu i jednoczesnym bezpiecznym oddychaniu. Zaburzenia koordynacji ssania mogą prowadzić do trudności z karmieniem, co wpływa na cały rozwój dziecka. Praca przepony u noworodka ma w tym procesie fundamentalne znaczenie, stanowiąc główny mięsień oddechowy wspierający prawidłowe wzorce oddechowe podczas karmienia.
Fizjologiczne aspekty karmienia noworodka a oddychanie
Pobór pokarmu czyli ssanie odżywcze wiąże się z fundamentalną funkcją neuromotoryczną noworodka – skoordynowaniem ssania z połykaniem oraz oddychaniem. Na samym początku triada ta jest bezpośrednio kontrolowana przez centralne generatory wzorców ssania, połykania oraz oddychania w pniu mózgu. W kolejnych miesiącach odruchowa reakcja ssania zostaje wyhamowywana na rzecz kontroli wyższych ośrodkowo podkorowych. A zatem niemowlę z każdym kolejnym miesiącem świadomie decyduje o ilości i samej chęci lub odmowie ssania.
W trakcie ssania odżywczego noworodek, jak i niemowlę ma możliwość jednoczesnego oddychanie, jest to stan fizjologiczny. Jedynie w momencie, gdy mleko jest połykane, obniżenie nagłości powoduje zamknięcie dróg oddechowych na czas przemieszczania się płynu z gardła do przełyku. A zatem nie tylko koordynacja ssania i połykania jest ważna, ale również skoordynowanie ssania i oddychania jest warunkiem efektywnego karmienia noworodka. Karmienie noworodka a oddychanie to proces wymagający doskonałego zgrania wielu struktur anatomicznych, takich jak:
- koordynacja ruchów języka, warg i policzków;
- synchronizacja poboru mleka z cyklami oddechowymi;
- utrzymanie drożności dróg oddechowych w czasie połykania.
Praca przepony u noworodka i jej charakterystyka
Klatka piersiowa nowonarodzonego dziecka a szczególnie wcześniaka jest jeszcze nieskostniała i bardzo podatna na zniekształcenia ze względu na duża komponentę chrzęstną swojej formy. Żebra ułożone są horyzontalnie względem mostka, co powoduje, że ich uniesienie ma niewielki wpływ na objętość wewnątrz klatki piersiowej. Górna część klatki piersiowej (w obszarze górnego otworu klatki piersiowej) jest dość wąska w porównaniu z jej szerszym dolnym otworem. Podczas oddychania zauważa się wyraźny ruch brzucha podczas oddychania (tor brzuszny) w porównaniu z bardzo ograniczonym ruchem samej klatki piersiowej.
Jak pokazują badania, w przeciwieństwie do dorosłej przepony, przepona noworodka jest morfologicznie spłaszczona i przylega do ściany klatki piersiowej pod większym kątem, co skutkuje mniejszą strefą przylegania i zmniejszonym zakresem przemieszczenia. Autorzy badań podają również, że „strukturalnie przepona noworodka składa się z mniejszej liczby odpornych na zmęczenie włókien wolnokurczliwych (typu I), ma zmniejszoną zdolność utleniania i małą całkowitą powierzchnię przekroju poprzecznego wszystkich typów włókien. Słaba rezerwa czynnościowa przepony noworodka sprawia, że jest ona podatna na zmęczenie mięśni.”
Synergistycznymi mięśniami przepony podczas wdechu są przede wszystkim mięśnie międzyżebrowe. Co ciekawe, w pierwszych tygodniach życia podczas fazy snu REM może dochodzić do spadku ich tonusu mięśniowego, co może skutkować mniejszym wsparciem przepony podczas wentylacji. Kiedy przepona ulega zmęczeniu, mięśnie międzyżebrowe aktywizują się jeszcze bardziej, aby przeciwdziałać zaburzonej pracy przepony i stabilizować klatkę piersiową noworodka. Hutten i wsp. opisali, że aktywność EMG mięśni międzyżebrowych i przepony rośnie i jest związana z obciążeniem oporowym oddechu. „Wraz ze wzrostem wysiłku oddechowego, mięśnie dodatkowe (mostkowo-obojczykowo-sutkowe i pochyłe) są rekrutowane w celu uniknięcia zmęczenia, w połączeniu z powdechowym skurczem przepony i hamowaniem krtaniowym, zjawiskiem, które klinicznie objawia się jako wydechowe 'chrząkanie’.”
W przypadku noworodków i niemowląt, które w wyniku złego stanu klinicznego musiały być poddane długotrwałej wentylacji stwierdzono w przeponie m.in. zanik mięśni z powodu nieużywania, odnerwienie oraz zahamowanie prawidłowego wzrostu i dojrzewania. „U noworodków wentylowanych średnio przez 8 godzin stwierdzono szybką dysfunkcję przepony, objawiającą się zmniejszoną generacją siły przez miofibryle i zwiększoną autofagią, co jest zgodne z dysfunkcją przepony wywołaną wentylacją.” Praca przepony u noworodka charakteryzuje się następującymi cechami:
- mniejsza odporność na zmęczenie;
- spłaszczona morfologia w porównaniu z przeponą dorosłego;
- większa podatność na dysfunkcje przy zaburzeniach oddechowych.
Terapia zaburzeń koordynacji ssania i oddychania w osteopatii
Podsumowując, niezaburzony wzorzec oddechowy jest jednym z ważniejszych warunków prawidłowej koordynacji ssania z oddychaniem, w trakcie karmienia. W przypadku trudności w poborze pokarmu, obserwacja oddychania i wysiłku oddechowego dziecka w trakcie karmienia piersią czy z butelki jest niezbędnym elementem badania klinicznego. W jaki sposób osteopata może wspomóc noworodka/niemowlę w przypadku zaburzeń koordynacji ssania i oddychania? Z punktu widzenia biomechaniki i realizacji wzorców oddechowym w centrum zainteresowania badania osteopatycznego powinny być:
- górny otwór klatki piersiowej,
- klatka piersiowa, jej połączenia stawowe z mostkiem oraz kręgosłupem piersiowym,
- struktury łącznotkankowe tj. powięź głęboka szyi i jej kontinuum powieź wewnątrzpiersiowa oraz śródpiersie,
- przepona oraz odnogi przepony,
- przejście piersiowo-lędźwiowe kręgosłupa z sąsiadującymi z nim mięśniami przykręgosłupowymi.
Poprawa ruchomości i wiskoelastyczności tych struktur może wpłynąć na poprawę mechaniki ruchów oddechowych klatki piersiowej a przez to zwiększa szansę na bardziej efektywne skoordynowanie ssania z oddychaniem podczas karmienia. Zaburzenia koordynacji ssania często wymagają specjalistycznego podejścia terapeutycznego. Karmienie noworodka a oddychanie stanowi złożony proces, a rola osteopatii w zaburzeniach ssania u niemowląt jest nieoceniona jako forma wsparcia terapeutycznego. Jeśli chcesz pogłębić wiedzę na temat koordynacji ssania i oddychania u noworodka, odwiedź jeden z oddziałówAkademii Osteopatii:
Piśmiennictwo:
- Dassios, T. et al. Respiratory muscle function in the newborn: a narrative review. Pediatr Res. 2021, 19;91(4) –803.
