Hipoteza podwójnego ucisku (ang. Double Crush Syndrome, DCS), po raz pierwszy opisana przez Uptona i McComasa, zakłada, że ucisk nerwu w jednym miejscu nie zawsze jest wystarczający, aby wywołać objawy kliniczne. Jeśli jednak podobny ucisk występuje jednocześnie w innym obszarze przebiegu tego samego nerwu, dochodzi do przekroczenia progu tolerancji i pojawiają się symptomy.
Innymi słowy: łączny efekt kilku „niewielkich” ucisków może prowadzić do znacznie poważniejszej neuropatii, niż wynikałoby to z prostego zsumowania ich wpływu. Objawy są często nieproporcjonalnie nasilone w stosunku do pojedynczego miejsca kompresji.
Autorzy publikacji wskazują również na udział dodatkowych mechanizmów w rozwoju tego schorzenia, takich jak:
· zaburzenia transportu aksonalnego,
· nieprawidłowe funkcjonowanie kanałów sodowych i potasowych,
· uwalnianie cytokin zapalnych w pobliżu ciał komórek nerwowych,
· zaburzona regeneracja uszkodzonych aksonów.
W praktyce oznacza to, że nerw uciskany proksymalnie staje się bardziej podatny na uszkodzenie dystalne.
Gdzie może dochodzić do podwójnego ucisku?
Opisano wiele kombinacji wieloogniskowego uwięźnięcia nerwu w obrębie górnego kwadrantu ciała. Przykładowo:
· ucisk nerwu pośrodkowego na poziomie kręgosłupa szyjnego, łokcia i nadgarstka,
· współwystępowanie radikulopatii szyjnej u około 26% pacjentów z zespołem cieśni nadgarstka,
· jednoczesne występowanie zespołu m. nawrotnego obłego (ang. pronator syndrome) i zespołu cieśni nadgarstka u 6–18% pacjentów,
· podwójne uwięźnięcia nerwu łokciowego – zarówno na poziomie korzeni szyjnych i kanału łokciowego, jak i jednocześnie w kanale łokciowym oraz kanale Guyona.
Diagnostyka
Nie istnieje jeden „złoty standard” w rozpoznawaniu zespołu podwójnego ucisku. Diagnoza opiera się na połączeniu kilku elementów:
· dokładnego wywiadu,
· badania fizykalnego,
· badań elektrofizjologicznych (EMG),
· badań obrazowych (USG, MRI)
W wywiadzie szczególną uwagę zwracają objawy sugerujące proksymalne zajęcie nerwu pośrodkowego, takie jak: utrata precyzyjnej kontroli ruchów, szybkie męczenie się ręki, osłabienie siły chwytu i chwytu szczypcowego, ból w proksymalnej części przedramienia. Co istotne, objawy nocne i drętwienie są rzadsze w DCS oraz w izolowanej proksymalnej neuropatii nerwu pośrodkowego niż w klasycznym, izolowanym zespole cieśni nadgarstka.
Badanie kliniczne
Badanie przedmiotowe obejmuje:
· ocenę czucia i siły mięśniowej przypisanych do poszczególnych korzeni nerwowych i nerwów obwodowych,
· testy prowokacyjne, takie jak objaw Tinela, próba Phalena czy test Durkana.
W przypadku proksymalnego ucisku nerwu pośrodkowego charakterystyczne jest osłabienie: mięśnia zginacza długiego kciuka (FPL), mięśnia zginacza głębokiego palców dla palca wskazującego (FDP II), mięśnia zginacza promieniowego nadgarstka (FCR), oraz zaburzenia czucia w obrębie wyniosłości kłębu kciuka. Funkcje te pozostają zwykle prawidłowe w izolowanym zespole cieśni nadgarstka, co stanowi ważną wskazówkę diagnostyczną.
Ultrasonografia, rezonans magnetyczny (MRI) oraz rezonans magnetyczny nerwów (MRN) zyskują coraz większe znaczenie kliniczne, ponieważ pozwalają precyzyjniej lokalizować miejsca uwięźnięcia nerwu niż badania elektrofizjologiczne. Należy jednak podkreślić, że żadna z tych metod stosowana samodzielnie nie pozwala wiarygodnie wykluczyć proksymalnej neuropatii ze względu na ograniczoną czułość.
Osteopatyczne spojrzenie na „double crush”
Osteopatyczne podejście manualne wychodzi z założenia, że skoro nerw pośrodkowy pochodzi ze splotu ramiennego, należy ocenić i leczyć dysfunkcje somatyczne na całej jego „drodze”, a nie wyłącznie w obrębie nadgarstka.
Kluczowe obszary pracy terapeutycznej obejmują:
1. C5–T1 – miejsce powstania splotu ramiennego; często dobrze reaguje na techniki pośrednie i counterstrain, szczególnie przy ostrych zmianach tkankowych.
2. Mięśnie pochyłe przedni i środkowy – ich napięcie może prowadzić do ucisku struktur nerwowych; skuteczne bywają techniki energii mięśniowej.
3. Pierwsze żebro – jego uniesienie często współwystępuje z dysfunkcją T1; czasem normalizacja kręgosłupa piersiowego wystarcza do poprawy ruchomości żebra.
4. Mięsień piersiowy mniejszy i mięsień dwugłowy ramienia – praca pośrednia lub counterstrain w rejonie wyrostka kruczego i ścięgna bicepsa.
5. Mięsień nawrotny obły i zginacze przedramienia – często obserwuje się ograniczenie supinacji; zalecane są techniki pośrednie i counterstrain.
Podsumowując osteopatia zakłada, że skuteczne leczenie zespołu cieśni nadgarstka wymaga oceny i terapii całej drogi nerwu pośrodkowego oraz regulacji napięć powięziowych i autonomicznych, a nie tylko pracy lokalnej na nadgarstku.
Piśmiennictwo:
Upton ARM, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet (Lond Engl) 1973;2:359–62. http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(73)93196-6
Ramey, K. A. (2000). Carpal Tunnel Syndrome: More Than Just a Problem at the Wrist. The AAO Journal, 10(3), 25–27.
