Entezopatia to patologiczna zmiana przeciążeniowo-zwyrodnieniowa entezy, czyli miejsca przyczepu ścięgna, więzadła lub torebki stawowej do kości. Pod wpływem przewlekłych mikrourazów i przeciążeń dochodzi do uszkodzenia struktury ścięgna w miejscu przyczepu, powstawania zwapnień (entezofitów) oraz przewlekłego zapalenia.
Na poziomie mikroskopowym w zdrowej entezie występuje przejście tkanek od miękkiego, kolagenowego ścięgna, przez strefę chrzęstno-kostną do kości, co umożliwia przenoszenie sił. W entezopatii dochodzi do uszkodzeń tej uporządkowanej struktury: włókna kolagenu ulegają przerwaniu, rozkręceniu i układają się chaotycznie. W miejscach uszkodzeń pojawia się obrzęk, wytwarza się niezorganizowana macierz pozakomórkowa, zwłaszcza niedojrzały kolagen typu III, który zastępuje kolagen typu I. Powstaje też tkanka ziarninowa i bliznowata o zmniejszonej wytrzymałości mechanicznej. Obserwuje się zwapnienia i mikroskopijne zmiany kostne (entezofity), które są efektem przewlekłego przebudowywania tkanki.
Entezopatie są problemem, który często dotyka sportowców, w tym sportowców amatorów. Przewlekłe zmiany zapalne ścięgna Achillesa występują u 11–24% biegaczy, a entezopatia więzadła rzepki u 32–45% koszykarzy i siatkarzy. Warto pamiętać jednak, że i u osób nieuprawiających sportu, entezopatia może się pojawić. Wspomnijmy chociażby o entezopatii rozcięgna podeszwowego u kobiet po 50-tym r.ż.
Postępowanie terapeutyczne u pacjenta z entezopatią wymaga od osteopaty szerszego spojrzenia niż tylko miejsce występowania problemu. Warto wziąć pod uwagę różne aspekty tego problemu. Podejście osteopatyczne wymaga od nas zbadania pacjenta na wielu poziomach jego anatomii i fizjologii.
Entezopatia zawsze będzie wiązała się z zaburzeniami metabolizmu tkanki.
Wychodząc od tego punktu widzenia zastanówmy się jakie systemy wpływające na metabolizm tkanki musimy zbadać. Przeanalizujemy temat na praktycznym przykładzie entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej, czyli tzw. łokcia tenisisty. Entezopatia ta dotyczy najczęściej mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka. Często również prostownika promieniowego długiego nadgarstka. Mięśnie te mają swój przyczep początkowy właśnie na nadkłykciu bocznym kości ramiennej.
Mamy już obecny problem stanu zapalnego i nagromadzenia w związku z tym produktów przemiany materii. Żeby skutecznie „wyczyścić” obszar zapalenia, niezbędna jest sprawność systemu żylnego i limfatycznego zaopatrującego łokieć. Tutaj musimy zastanowić się, jakie żyły powyżej łokcia muszą mieć zachowany dobry przepływ i gdzie finalnie będzie trafiać krew żylna z obszaru przedramienia. Spójrzmy na anatomię: krew ze strony promieniowej łokcia spływa poprzez żyłę odpromieniową do żyły pachowej i finalnie żyły podobojczykowej i kąta żylnego. Jeśli pomyślimy o możliwych obszarach kompresji żyły, będzie to przegroda boczna mięśnia dwugłowego, zatem w pracy z pacjentem musimy sprawdzić, czy obszar ten jest wolny od restrykcji. Kolejna lokalizacja to bruzda naramienno-piersiowa. W tej okolicy żyła odpromieniowa przebija powięź i uchodzi do żyły pachowej. Zatem i ta okolica powinna być wolna od zbędnych napięć. Finalnie będziemy znajdować się w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych, za którymi znajdują się żyły ramienno-głowowe łączące się w żyłę główną górną. Pomyślmy tutaj o zbadaniu systemu mięśni podgnykowych oraz blaszki powierzchownej i środkowej powięzi szyi.
Myśląc o układzie limfatycznym koniecznie sprawdźmy węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe. Chcąc jednak wpłynąć globalnie na układ limfatyczny, swoją pracą powinniśmy objąć przeponę, w okolicy której znajdujemy zbiornik mleczu oraz przez którą przechodzi następnie przewód piersiowy.
Tkanka, aby mieć możliwość chociaż częściowej regeneracji, musi być zaopatrywana w krew tętniczą. Czy system tętnic pacjenta może działać dobrze? Jakie struktury musimy sprawdzić?
Tak naprawdę to należy zacząć od zbadania, czy istnieje jakiś wzorzec napięciowy w obrębie łuku aorty bo to z niego właśnie wychodzi albo bezpośrednio (po stronie lewej) albo pośrednio (najpierw pień ramienno-głowowy po stronie prawej) tętnica podobojczykowa. Łuk aorty będziemy lokalizować w śródpiersiu górnym w rzucie na klatce piersiowej na wysokości lewego drugiego stawu mostkowo-żebrowego i dalej jego (łuku) najwyższy punkt około 2-3 cm nad mostkiem. Kolejnym miejscem, które warto zbadać jest szczelina tylna mięśni pochyłych (pomiędzy m. pochyłym przednim a środkowym), ponieważ to przez nią przechodzi tętnica podobojczykowa i w przypadku hipertonusu wymienionych mięśni może dochodzić w niej do ograniczenia przepływu. Kolejnym „wąskim gardłem” będzie obszar mięśnia piersiowego mniejszego ponieważ tętnica pachowa (kontynuacja t. podobojczykowej) biegnie bezpośrednio pod nim i znów możemy mieć do czynienia z kompresją. W okolicy dolnego brzegu mięśnia piersiowego większego tętnica pachowa przyjmuje nazwę tętnicy ramiennej i biegnie w dół po stronie przyśrodkowej ramienia, w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Dlatego też tonus tego mięśnia również warto zbadać. Tętnica ramienna oddaje różne gałęzie, z których tętnica poboczna promieniowa (od t. głębokiej ramienia) oraz promieniowa wsteczna (od t. promieniowej) zaopatrują mięsień prostownik krótki promieniowy nadgarstka.
Za to, czy tętnice i naczynia limfatyczne będą mieć odpowiednie napięcie, odpowiada układ autonomiczny, jego komponenta współczulna. Musimy zatem zwrócić się ku unerwieniu autonomicznemu kończyny górnej, który pochodzi z segmentów Th1-Th4. Dysfunkcja somatyczna na podanych poziomach może wpływać na aktywność nerwów. Idąc dalej, pamiętajmy też o odruchach wiscero-somatycznych. Zatem dobrze jest sprawdzić stan narządów unerwianych z poziomów Th1-Th4 i wziąć pod uwagę w wywiadzie choroby zgłaszane przez pacjenta.
Patrząc na unerwienie ruchowe i czuciowe będziemy myśleć o nerwie promieniowym i splocie ramiennym. Zatem wracamy z naszym badaniem i terapią do okolicy szyi i górnego otworu klatki piersiowej (segmenty C5-Th1 i szczelina tylna mięśni pochyłych).
Jak widzimy na przykładzie…terapia osteopatyczna obejmuje szerokie myślenie o problemie pacjenta. Osteopata bada poszczególne aspekty organizmu i określa ich możliwą rolę w powstawaniu i podtrzymywaniu dysfunkcji. Zadaniem terapii jest zlikwidowanie „blokad” na każdym zaburzonym poziomie, aby organizm mógł w pełni korzystać ze swojego potencjału do samoleczenia.
Jeśli pokusilibyśmy się o zebranie w kilku punktach celów terapii w przypadku entezopatii, możemy ująć w nich takie zagadnienia jak:
– Poprawa biomechaniki i redukcja przeciążeń – przywrócenie prawidłowej ruchomości stawów i tkanek miękkich, co zmniejsza niekorzystne naprężenia w przyczepach ścięgien. To z kolei ogranicza mikrourazy i pozwala na bardziej efektywną regenerację tkanek entezopatycznych.
– Mobilizacja tkanek miękkich i powięzi – techniki manualne zwiększają ukrwienie i ułatwiają usuwanie produktów stanu zapalnego oraz poprawiają metabolizm miejscowy, co wspomaga procesy odbudowy kolagenu i elastyczności ścięgna.
– Stymulacja układu nerwowego – osteopatia może wpływać na zmniejszenie napięcia mięśniowego i modulację bólu poprzez oddziaływanie na układ nerwowy, co ułatwia redukcję dolegliwości i poprawę funkcji.
– Wspomaganie fazy proliferacji i przebudowy tkanek – poprzez zmniejszenie napięć, poprawę mikrokrążenia i eliminację dystorsji biomechanicznych, osteopatia umożliwia prawidłowy przebieg fazy zapalnej, proliferacyjnej i remodelingu w miejscu entezopatii.
Pamiętajmy również, że entezopatia bywa czasem jedynym wczesnym objawem spondyloartropatii. Czy jest zasadne zalecenie pacjentowi konsultacji reumatologicznej? Warto rozważyć taką możliwość, szczególnie jeśli jest to problem nawracający u pacjenta.
Coraz częściej mówi się również o podłożu autoimmunologicznym powstawania entezopatii.
Osteopata nie jest lekarzem specjalistą, ale powinniśmy rozszerzyć wywiad i zapytać pacjenta o możliwe dolegliwości z poziomu układu pokarmowego, ponieważ stan mikrobioty jelitowej oraz ogólnie stan jelit w istotny sposób wpływa na mechanizmy odpornościowe. Jeśli mamy podejrzenia, że problem pacjenta może mieć podłoże autoimmunologiczne, koniecznie zasugerujmy wizytę u specjalisty.
Warto uczyć się takiego „szerokiego” patrzenia na dolegliwości pacjentów, ponieważ bardzo rzadko problem miejscowy ma tylko miejscowe przyczyny. Zaopatrując pacjenta na każdym z poziomów jego funkcjonowania, zwiększamy szansę na skuteczność terapii.
Bibliografia:
1.
2.
3.
4.
5.
