Czym jest entezopatia?

Entezopatia to patologiczna zmiana przeciążeniowo-zwyrodnieniowa entezy, czyli miejsca przyczepu ścięgna, więzadła lub torebki stawowej do kości. Pod wpływem przewlekłych mikrourazów i przeciążeń dochodzi do uszkodzenia struktury ścięgna w miejscu przyczepu, powstawania zwapnień, czyli entezofitów, oraz przewlekłego stanu zapalnego.

Na poziomie mikroskopowym w zdrowej entezie występuje płynne przejście tkanek: od miękkiego, kolagenowego ścięgna, przez strefę chrzęstno-kostną, aż do kości. Taka budowa umożliwia prawidłowe przenoszenie sił pomiędzy tkankami.

W entezopatii dochodzi do uszkodzenia tej uporządkowanej struktury. Włókna kolagenowe ulegają przerwaniu, rozkręceniu i zaczynają układać się chaotycznie. W miejscach uszkodzeń pojawia się obrzęk oraz niezorganizowana macierz pozakomórkowa, zwłaszcza niedojrzały kolagen typu III, który zastępuje kolagen typu I. Powstaje również tkanka ziarninowa i bliznowata o zmniejszonej wytrzymałości mechanicznej. Obserwuje się także zwapnienia oraz mikroskopijne zmiany kostne, czyli entezofity, będące efektem przewlekłej przebudowy tkanki.

Entezopatia u sportowców i osób nieuprawiających sportu

Entezopatie są częstym problemem wśród sportowców, w tym również sportowców amatorów. Przewlekłe zmiany zapalne ścięgna Achillesa występują u 11–24% biegaczy, a entezopatia więzadła rzepki u 32–45% koszykarzy i siatkarzy.

Warto jednak pamiętać, że entezopatia może pojawić się także u osób, które nie uprawiają sportu. Przykładem jest entezopatia rozcięgna podeszwowego, obserwowana między innymi u kobiet po 50. roku życia.

Entezopatia w podejściu osteopatycznym

Postępowanie terapeutyczne u pacjenta z entezopatią wymaga od osteopaty szerszego spojrzenia niż wyłącznie analiza miejsca występowania bólu. Warto wziąć pod uwagę różne aspekty tego problemu, ponieważ podejście osteopatyczne zakłada badanie pacjenta na wielu poziomach anatomii i fizjologii.

Entezopatia zawsze wiąże się z zaburzeniami metabolizmu tkanki. Wychodząc od tego założenia, warto zastanowić się, jakie systemy wpływające na metabolizm tkankowy należy zbadać.

Przeanalizujmy ten temat na praktycznym przykładzie entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej, czyli tzw. łokcia tenisisty. Entezopatia ta najczęściej dotyczy mięśnia prostownika promieniowego krótkiego nadgarstka, a często również mięśnia prostownika promieniowego długiego nadgarstka. Oba te mięśnie mają swój przyczep początkowy właśnie na nadkłykciu bocznym kości ramiennej.

Układ żylny i limfatyczny w entezopatii łokcia tenisisty

W przypadku entezopatii mamy do czynienia ze stanem zapalnym oraz nagromadzeniem produktów przemiany materii. Aby skutecznie „oczyścić” obszar zapalenia, niezbędna jest sprawność układu żylnego i limfatycznego zaopatrującego okolicę łokcia.

W tym miejscu należy zastanowić się, które żyły położone powyżej łokcia muszą zachować prawidłowy przepływ oraz gdzie finalnie trafia krew żylna z obszaru przedramienia.

Patrząc na anatomię, krew ze strony promieniowej łokcia odpływa przez żyłę odpromieniową do żyły pachowej, a następnie do żyły podobojczykowej i kąta żylnego. Jeśli weźmiemy pod uwagę możliwe obszary kompresji żyły, jednym z nich będzie przegroda boczna mięśnia dwugłowego ramienia. W pracy z pacjentem należy więc sprawdzić, czy okolica ta jest wolna od restrykcji.

Kolejną ważną lokalizacją jest bruzda naramienno-piersiowa. W tej okolicy żyła odpromieniowa przebija powięź i uchodzi do żyły pachowej, dlatego również ten obszar powinien być wolny od zbędnych napięć.

Ostatecznie dochodzimy do okolicy stawów mostkowo-obojczykowych, za którymi znajdują się żyły ramienno-głowowe łączące się w żyłę główną górną. W tym kontekście warto pomyśleć o badaniu systemu mięśni podgnykowych oraz blaszki powierzchownej i środkowej powięzi szyi.

Analizując układ limfatyczny, należy zwrócić uwagę na węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe. Jeśli jednak chcemy wpłynąć na układ limfatyczny bardziej globalnie, praca terapeutyczna powinna objąć również przeponę. W jej okolicy znajduje się zbiornik mleczu, a przez nią przechodzi następnie przewód piersiowy.

Znaczenie układu tętniczego

Aby tkanka miała możliwość choć częściowej regeneracji, musi być odpowiednio zaopatrywana w krew tętniczą. Dlatego w terapii pacjenta z entezopatią warto zadać pytanie, czy układ tętniczy działa prawidłowo oraz jakie struktury mogą wpływać na jego funkcjonowanie.

Badanie warto rozpocząć od oceny, czy w obrębie łuku aorty występuje wzorzec napięciowy. To właśnie z łuku aorty bezpośrednio po stronie lewej lub pośrednio po stronie prawej, przez pień ramienno-głowowy, odchodzi tętnica podobojczykowa. Łuk aorty lokalizuje się w śródpiersiu górnym, w rzucie na klatkę piersiową na wysokości lewego drugiego stawu mostkowo-żebrowego, a jego najwyższy punkt znajduje się około 2–3 cm nad mostkiem.

Kolejnym miejscem wartym zbadania jest szczelina tylna mięśni pochyłych, położona pomiędzy mięśniem pochyłym przednim a mięśniem pochyłym środkowym. Przechodzi przez nią tętnica podobojczykowa. W przypadku hipertonusu wymienionych mięśni może dochodzić do ograniczenia przepływu w tym obszarze.

Następnym „wąskim gardłem” jest okolica mięśnia piersiowego mniejszego. Tętnica pachowa, będąca kontynuacją tętnicy podobojczykowej, przebiega bezpośrednio pod nim, co również może sprzyjać kompresji.

W okolicy dolnego brzegu mięśnia piersiowego większego tętnica pachowa przyjmuje nazwę tętnicy ramiennej i biegnie w dół po przyśrodkowej stronie ramienia, w bruździe przyśrodkowej mięśnia dwugłowego. Z tego powodu warto ocenić także napięcie tego mięśnia.

Tętnica ramienna oddaje różne gałęzie, z których tętnica poboczna promieniowa, odchodząca od tętnicy głębokiej ramienia, oraz tętnica promieniowa wsteczna, odchodząca od tętnicy promieniowej, zaopatrują mięsień prostownik promieniowy krótki nadgarstka.

Układ autonomiczny, unerwienie i odruchy wiscero-somatyczne

Za prawidłowe napięcie tętnic i naczyń limfatycznych odpowiada układ autonomiczny, przede wszystkim jego komponenta współczulna. W związku z tym należy zwrócić uwagę na unerwienie autonomiczne kończyny górnej, które pochodzi z segmentów Th1–Th4.

Dysfunkcja somatyczna na tych poziomach może wpływać na aktywność nerwów. Idąc dalej, warto pamiętać również o odruchach wiscero-somatycznych. Z tego powodu dobrze jest sprawdzić stan narządów unerwianych z poziomów Th1–Th4 oraz uwzględnić w wywiadzie choroby zgłaszane przez pacjenta.

Analizując unerwienie ruchowe i czuciowe, należy wziąć pod uwagę nerw promieniowy oraz splot ramienny. W tym miejscu badanie i terapia ponownie kierują nas do okolicy szyi oraz górnego otworu klatki piersiowej, czyli segmentów C5–Th1 i szczeliny tylnej mięśni pochyłych.

Szerokie spojrzenie osteopatyczne na problem pacjenta

Jak widać na przykładzie entezopatii nadkłykcia bocznego kości ramiennej, terapia osteopatyczna obejmuje szerokie myślenie o problemie pacjenta. Osteopata bada poszczególne aspekty funkcjonowania organizmu i określa ich możliwą rolę w powstawaniu oraz podtrzymywaniu dysfunkcji.

Zadaniem terapii jest zmniejszenie lub usunięcie „blokad” na każdym zaburzonym poziomie, tak aby organizm mógł w pełniejszy sposób korzystać ze swojego potencjału do samoregulacji i samoleczenia.

Cele terapii osteopatycznej w przypadku entezopatii

Jeśli chcielibyśmy zebrać najważniejsze cele terapii w przypadku entezopatii, można ująć je w kilku obszarach.

Pierwszym celem jest poprawa biomechaniki i redukcja przeciążeń. Przywrócenie prawidłowej ruchomości stawów oraz tkanek miękkich zmniejsza niekorzystne naprężenia w miejscach przyczepów ścięgien. Ogranicza to mikrourazy i pozwala na bardziej efektywną regenerację tkanek objętych entezopatią.

Drugim obszarem jest mobilizacja tkanek miękkich i powięzi. Techniki manualne mogą zwiększać ukrwienie, ułatwiać usuwanie produktów stanu zapalnego oraz poprawiać miejscowy metabolizm. W ten sposób wspierają procesy odbudowy kolagenu i elastyczności ścięgna.

Kolejnym celem jest stymulacja układu nerwowego. Osteopatia może wpływać na zmniejszenie napięcia mięśniowego oraz modulację bólu poprzez oddziaływanie na układ nerwowy. Dzięki temu możliwa jest redukcja dolegliwości i poprawa funkcji.

Istotne znaczenie ma również wspomaganie fazy proliferacji i przebudowy tkanek. Poprzez zmniejszenie napięć, poprawę mikrokrążenia oraz eliminację zaburzeń biomechanicznych osteopatia może sprzyjać prawidłowemu przebiegowi fazy zapalnej, proliferacyjnej i remodelingu w miejscu entezopatii.

Entezopatia a choroby ogólnoustrojowe

Warto pamiętać, że entezopatia bywa czasem jedynym wczesnym objawem spondyloartropatii. W takiej sytuacji zasadne może być rozważenie konsultacji reumatologicznej, szczególnie jeśli problem ma charakter nawracający.

Coraz częściej mówi się również o autoimmunologicznym podłożu powstawania entezopatii.

Osteopata nie jest lekarzem specjalistą, ale powinien rozszerzyć wywiad i zapytać pacjenta o możliwe dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Stan mikrobioty jelitowej oraz ogólna kondycja jelit istotnie wpływają bowiem na mechanizmy odpornościowe. Jeśli istnieje podejrzenie, że problem pacjenta może mieć podłoże autoimmunologiczne, należy zasugerować wizytę u odpowiedniego specjalisty.

Podsumowanie

Warto uczyć się szerokiego spojrzenia na dolegliwości pacjentów, ponieważ problem miejscowy bardzo rzadko ma wyłącznie miejscowe przyczyny. Pracując z pacjentem na różnych poziomach jego funkcjonowania, zwiększamy szansę na skuteczność terapii oraz lepsze wykorzystanie naturalnych mechanizmów regeneracyjnych organizmu.

Piśmiennictwo

Tomson D., Schuchhardt Ch. Drenaż limfatyczny. Teoria, techniki podstawowe i specjalistyczne oraz fizjoterapia przeciwobrzękowa. Edra Urban & Partner; 2020.

Sudoł-Szopińska I., Kwiatkowska B., Prochorec-Sobieszek M., Maśliński W. Entezopatie i zapalenie entez. Część I. Etiopatogeneza. Journal of Ultrasonography. 2015;15:72–84.

Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2012.

Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL; Warszawa 2012.