Staw skroniowo-żuchwowy jest jednym z najbardziej złożonych funkcjonalnie stawów organizmu człowieka. Uczestniczy nie tylko w otwieraniu i zamykaniu ust, lecz także w żuciu, połykaniu, mowie oraz precyzyjnych ruchach żuchwy. Jego funkcjonowanie wymaga jednoczesnej współpracy dwóch stawów skroniowo-żuchwowych, mięśni żucia, struktur czaszki oraz układu nerwowego.

Z perspektywy osteopatii szczególnie interesujące są zależności pomiędzy stawem skroniowo-żuchwowym, czaszką, kością gnykową i odcinkiem szyjnym kręgosłupa. Nie oznacza to jednak, że każdą dysfunkcję TMJ można wyjaśnić zmianą ustawienia szyi czy pojedynczą „restrykcją” czaszki. Aktualne badania wskazują raczej na złożone, wieloczynnikowe relacje pomiędzy tymi regionami.

Czym jest staw skroniowo-żuchwowy?

Staw skroniowo-żuchwowy, określany również skrótem TMJ od angielskiego temporomandibular joint, łączy żuchwę z kością skroniową czaszki. W rzeczywistości człowiek posiada dwa takie stawy – prawy i lewy – które są mechanicznie połączone przez żuchwę i podczas większości ruchów muszą pracować w sposób skoordynowany.

TMJ jest stawem maziowym o szczególnej budowie. Pomiędzy powierzchniami kostnymi znajduje się krążek stawowy, który dzieli przestrzeń stawu na dwa przedziały i uczestniczy w przenoszeniu obciążeń oraz prowadzeniu ruchu żuchwy.

W praktyce określenia TMJ i TMD nie są synonimami. TMJ oznacza sam staw skroniowo-żuchwowy, natomiast TMD – temporomandibular disorders – obejmuje grupę zaburzeń dotyczących stawu, mięśni żucia oraz związanych z nimi struktur. W aktualnych kryteriach diagnostycznych wyróżnia się między innymi zaburzenia bólowe mięśni i stawu, przemieszczenia krążka oraz choroby zwyrodnieniowe.

Staw skroniowo-żuchwowy – anatomia

Anatomia stawu skroniowo-żuchwowego dobrze pokazuje, dlaczego jego funkcja nie może być analizowana w oderwaniu od pozostałych elementów czaszki.

Górną powierzchnię stawu tworzy część kości skroniowej – przede wszystkim dół żuchwowy oraz guzek stawowy. Dolną powierzchnię tworzy głowa wyrostka kłykciowego żuchwy. Pomiędzy nimi znajduje się krążek stawowy, który dopasowuje do siebie powierzchnie stawowe i uczestniczy w rozkładaniu sił pojawiających się podczas żucia oraz zaciskania zębów.

Krążek ma charakterystyczny kształt z cieńszą częścią środkową oraz grubszymi pasmami przednim i tylnym. Jego brzegi pozostają w relacji z torebką stawową, a po bokach krążek jest połączony z kłykciem żuchwy. Z tyłu znajduje się dobrze unaczyniona i unerwiona tkanka zakrążkowa.

Staw stabilizują również więzadła, między innymi więzadło boczne, klinowo-żuchwowe oraz rylcowo-żuchwowe. Ich rola polega nie tyle na aktywnym wykonywaniu ruchu, ile przede wszystkim na jego ograniczaniu i prowadzeniu w bezpiecznym zakresie.

Mięśnie odpowiedzialne za ruch żuchwy

Ruch TMJ jest możliwy dzięki skoordynowanej pracy kilku grup mięśni.

Najważniejsze mięśnie żucia to mięsień żwacz, mięsień skroniowy oraz mięśnie skrzydłowe przyśrodkowy i boczny. W otwieraniu ust uczestniczą również mięśnie nadgnykowe, w tym mięsień dwubrzuścowy, żuchwowo-gnykowy i bródkowo-gnykowy.

Właśnie w tym miejscu pojawia się istotna funkcjonalna relacja pomiędzy stawem skroniowo-żuchwowym a kością gnykową. Mięśnie nadgnykowe łączą żuchwę z kością gnykową, natomiast mięśnie podgnykowe tworzą dalsze połączenie funkcjonalne z szyją i klatką piersiową. Z tego względu ruch żuchwy zachodzi w układzie znacznie szerszym niż sam TMJ.

To także naturalne miejsce na linkowanie wewnętrzne do istniejącego materiału Akademii dotyczącego kości gnykowej.

Jak działa staw skroniowo-żuchwowy? Biomechanika TMJ

Biomechanika stawu skroniowo-żuchwowego jest bardziej skomplikowana niż działanie prostego zawiasu.

Podczas otwierania ust występują dwa podstawowe rodzaje ruchu: rotacja oraz translacja. We wczesnej fazie otwierania dominuje ruch obrotowy kłykcia żuchwy. Wraz ze zwiększaniem otwarcia kompleks kłykciowo-krążkowy przemieszcza się do przodu po powierzchni kości skroniowej.

Oznacza to, że prawidłowe otwieranie ust wymaga zarówno ruchu w dolnym przedziale stawu, jak i translacji w jego przedziale górnym. Dodatkowo oba stawy – prawy i lewy – muszą dostosowywać się do siebie podczas protruzji, retruzji i ruchów bocznych żuchwy.

Krążek stawowy również nie jest strukturą nieruchomą. Przemieszcza się wraz z kłykciem i podlega zmieniającym się obciążeniom mechanicznym. Jego właściwości tkankowe pozwalają na częściowe rozpraszanie sił działających na staw podczas funkcji.

Staw skroniowo-żuchwowy a czaszka

Bezpośrednia zależność pomiędzy TMJ i czaszką wynika już z samej anatomii – staw znajduje się na powierzchni kości skroniowej.

Jednocześnie mięśnie zaangażowane w ruch żuchwy posiadają przyczepy w różnych obszarach czaszki. Mięsień skroniowy rozpoczyna się w dole skroniowym, żwacz związany jest z łukiem jarzmowym, natomiast mięśnie skrzydłowe pozostają w relacji z wyrostkami skrzydłowymi kości klinowej.

Dlatego z perspektywy anatomii funkcjonalnej staw skroniowo-żuchwowy stanowi bardzo dobry przykład regionu, w którym spotykają się struktury żuchwy, kości skroniowej, jarzmowej i klinowej.

Daje to możliwość wartościowego linkowania do istniejących artykułów Akademii dotyczących kości klinowej, kości jarzmowej oraz głowy w ujęciu osteopatycznym.

Warto jednak zachować precyzję: sam fakt istnienia tych połączeń anatomicznych nie jest dowodem, że zmiana położenia jednej kości automatycznie wywołuje dysfunkcję TMJ. W praktyce klinicznej zależności te należy rozpatrywać w kontekście całego obrazu pacjenta, a nie jako prosty łańcuch przyczynowo-skutkowy.

Staw skroniowo-żuchwowy a szyja – czy istnieje zależność?

To jeden z najciekawszych obszarów współczesnych badań dotyczących TMD.

Przegląd systematyczny i metaanaliza Cuenca-Martínez i wsp. wykazały, że u osób z zaburzeniami skroniowo-żuchwowymi występowały między innymi ograniczenia ruchomości odcinka szyjnego oraz niższe progi bólu uciskowego. Jednocześnie badacze nie potwierdzili istotnych różnic w samym ustawieniu kręgosłupa szyjnego ani pozycji czaszkowo-szyjnej.

To ważne rozróżnienie. Dane wspierają tezę o funkcjonalnym związku między TMD a szyją, ale nie potwierdzają prostego założenia, że określona „zła postawa głowy” jest bezpośrednią przyczyną dysfunkcji TMJ.

Druga metaanaliza, przeprowadzona przez de Oliveira-Souza i wsp., również wykazała częstsze zaburzenia funkcjonalne odcinka szyjnego u osób z TMD, w tym mniejszą wytrzymałość mięśni prostowników szyi oraz ograniczenia zakresu ruchu.

Dlatego w badaniu pacjenta z dolegliwościami stawu skroniowo-żuchwowego zasadne może być uwzględnienie nie tylko samej żuchwy, lecz także funkcji odcinka szyjnego.

Czym jest dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego?

Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego nie oznacza jednej konkretnej choroby. TMD obejmuje grupę problemów dotyczących mięśni żucia, samego stawu, krążka stawowego lub kombinacji tych struktur.

Do objawów uwzględnianych podczas diagnostyki należą przede wszystkim ból w okolicy żuchwy lub stawu, ból związany z ruchem żuchwy, ograniczenie jej ruchomości oraz określone zaburzenia mechaniki krążka stawowego. Dźwięki w stawie, takie jak trzaski czy trzeszczenia, mogą występować w niektórych postaciach TMD, jednak sam pojedynczy trzask bez bólu i zaburzenia funkcji nie jest wystarczający do rozpoznania choroby.

Współczesne kryteria DC/TMD uwzględniają również fakt, że przewlekłe dolegliwości bólowe mają wymiar szerszy niż sama struktura stawu. Ocena może obejmować wpływ bólu na codzienne funkcjonowanie oraz czynniki psychospołeczne.

Jak osteopata może spojrzeć na staw skroniowo-żuchwowy?

W podejściu osteopatycznym ocena TMJ może obejmować nie tylko miejsce występowania dolegliwości, ale również funkcję struktur pozostających z nim w bezpośrednich relacjach anatomicznych i funkcjonalnych.

Znaczenie mogą mieć między innymi zakres i jakość ruchu żuchwy, napięcie mięśni żucia, funkcja struktur nadgnykowych, ruchomość odcinka szyjnego oraz zależności występujące w obrębie czaszki.

Takie podejście jest uzasadnione przede wszystkim wtedy, gdy wynika z badania konkretnego pacjenta. Nie powinno natomiast prowadzić do założenia, że każda dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego wymaga terapii szyi, czaszki czy kości gnykowej.

Osteopatia stawu skroniowo-żuchwowego – co pokazują badania?

Dostępne są badania oceniające zastosowanie osteopatycznej terapii manualnej u osób z TMD, jednak baza dowodów nadal nie jest duża.

W randomizowanym badaniu Cuccia i wsp. 50 dorosłych pacjentów z TMD przydzielono do terapii osteopatycznej lub konwencjonalnego leczenia zachowawczego. W obu grupach obserwowano poprawę, a wyniki autorów wskazywały, że terapia osteopatyczna może być jednym z elementów postępowania zachowawczego. Niewielka liczebność próby sprawia jednak, że wyników nie należy traktować jako ostatecznego dowodu skuteczności OMT dla wszystkich postaci TMD.

Gesslbauer i wsp. przeprowadzili z kolei badanie pilotażowe u kobiet z przewlekłymi TMD. Po pięciu sesjach zarówno w grupie OMT, jak i w grupie osteopatii w polu czaszkowym obserwowano zmniejszenie bólu i poprawę części parametrów funkcjonalnych. Nie stwierdzono jednak istotnych różnic pomiędzy obiema metodami, a sami autorzy podkreślali potrzebę dalszych badań.

Starsze badanie Monaco i wsp. analizowało również zmiany kinematyki żuchwy po OMT u dzieci z objawami TMD. Wyniki wskazywały na mierzalne zmiany ruchu żuchwy, ale badanie obejmowało jedynie 28 uczestników, dlatego również w tym przypadku potrzebne są większe próby kliniczne.

Na podstawie obecnych danych najbezpieczniej więc mówić, że terapia manualna, w tym podejście osteopatyczne, może stanowić element zachowawczego postępowania u wybranych pacjentów z TMD, ale nie powinna być przedstawiana jako metoda rozwiązująca każdą dysfunkcję TMJ.

Dlaczego w terapii TMJ ważne jest podejście interdyscyplinarne?

Dolegliwości w obrębie stawu skroniowo-żuchwowego mogą mieć podłoże mięśniowe, stawowe, dyskowe lub mieszane. Dlatego właściwe rozpoznanie problemu jest ważniejsze niż samo stwierdzenie obecności „napięcia szczęki”.

W zależności od objawów pacjent może wymagać współpracy lekarza, stomatologa, fizjoterapeuty, osteopaty, ortodonty lub specjalisty zajmującego się bólem twarzoczaszki.

Współczesne kryteria DC/TMD podkreślają konieczność różnicowania poszczególnych postaci zaburzeń zamiast traktowania wszystkich problemów w okolicy żuchwy jako jednej jednostki chorobowej.

Staw skroniowo-żuchwowy w osteopatii – spojrzenie funkcjonalne

TMJ pokazuje, jak silnie anatomia poszczególnych regionów organizmu może być ze sobą powiązana.

Żuchwa łączy się bezpośrednio z kością skroniową. Mięśnie żucia pozostają w relacji z kością jarzmową, klinową i skroniową. Mięśnie nadgnykowe łączą żuchwę z kością gnykową, a funkcjonowanie całego układu pozostaje powiązane z ruchem szyi.

Dla osteopaty wiedza ta jest istotna nie dlatego, że pozwala stworzyć jeden uniwersalny model leczenia, lecz dlatego, że umożliwia szerszą analizę anatomii i biomechaniki konkretnego pacjenta.

Aktualne badania wspierają istnienie zależności funkcjonalnych pomiędzy TMJ i odcinkiem szyjnym, ale jednocześnie pokazują, że relacje te są bardziej złożone niż prosta zależność między ustawieniem głowy a dysfunkcją żuchwy.

Najczęściej zadawane pytania

Co to jest staw skroniowo-żuchwowy?

Staw skroniowo-żuchwowy, czyli TMJ, jest połączeniem pomiędzy głową żuchwy a kością skroniową czaszki. Każdy człowiek posiada prawy i lewy TMJ, które podczas ruchów żuchwy funkcjonują wspólnie.

Jak działa staw skroniowo-żuchwowy?

Podczas otwierania ust dochodzi do połączenia ruchu obrotowego i ślizgowego. Początkowo dominuje rotacja, a następnie kłykieć żuchwy wraz z krążkiem przemieszcza się w kierunku przednim.

Czy staw skroniowo-żuchwowy ma związek z szyją?

Tak, badania obserwacyjne wskazują na zależności pomiędzy TMD a funkcją odcinka szyjnego, m.in. w zakresie ruchomości i wrażliwości bólowej. Nie oznacza to jednak, że nieprawidłowa pozycja szyi jest automatycznie przyczyną TMD.

Czy osteopatia może pomóc przy dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego?

Istnieją niewielkie badania kliniczne wskazujące na możliwość poprawy bólu i funkcji po terapii osteopatycznej. Dostępna baza badań jest jednak nadal ograniczona, dlatego OMT należy traktować jako potencjalny element szerszego postępowania zachowawczego, a nie jako uniwersalną metodę leczenia TMD.

Czy trzask w stawie oznacza dysfunkcję TMJ?

Nie zawsze. Dźwięki stawowe mogą występować w określonych zaburzeniach krążka stawowego, ale do rozpoznania TMD potrzebne jest uwzględnienie objawów, badania klinicznego i odpowiednich kryteriów diagnostycznych.

Bibliografia

1. Alomar X, Medrano J, Cabratosa J, Clavero JA, Lorente M, Serra I, Monill JM, Salvador A. Anatomy of the temporomandibular joint. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2007;28(3):170–183. doi: 10.1053/j.sult.2007.02.002. PMID: 17571700. 
2. Tanaka E, Koolstra JH. Biomechanics of the temporomandibular joint. Journal of Dental Research. 2008;87(11):989–991. doi: 10.1177/154405910808701101. PMID: 18946004. 
3. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28(1):6–27. doi: 10.11607/jop.1151. PMID: 24482784. 
4. Cuenca-Martínez F, Herranz-Gómez A, Madroñero-Miguel B, Reina-Varona Á, La Touche R, Angulo-Díaz-Parreño S, Pardo-Montero J, Del Corral T, López-De-Uralde-Villanueva I. Craniocervical and Cervical Spine Features of Patients with Temporomandibular Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. Journal of Clinical Medicine. 2020;9(9):2806. doi: 10.3390/jcm9092806. PMID: 32872670. 
5. de Oliveira-Souza AIS, Ferro JKO, Barros MMMB, Oliveira DA. Cervical musculoskeletal disorders in patients with temporomandibular dysfunction: A systematic review and meta-analysis. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2020;24(4):84–101. doi: 10.1016/j.jbmt.2020.05.001. PMID: 33218570.
6. Cuccia AM, Caradonna C, Annunziata V, Caradonna D. Osteopathic manual therapy versus conventional conservative therapy in the treatment of temporomandibular disorders: a randomized controlled trial. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2010;14(2):179–184. doi: 10.1016/j.jbmt.2009.08.002. PMID: 20226365. 
7. Gesslbauer C, Vavti N, Keilani M, Mickel M, Crevenna R. Effectiveness of osteopathic manipulative treatment versus osteopathy in the cranial field in temporomandibular disorders – a pilot study. Disability and Rehabilitation. 2018;40(6):631–636. doi: 10.1080/09638288.2016.1269368. PMID: 28029069. 
8. Monaco A, Cozzolino V, Cattaneo R, Cutilli T, Spadaro A. Osteopathic manipulative treatment (OMT) effects on mandibular kinetics: kinesiographic study. European Journal of Paediatric Dentistry. 2008;9(1):37–42. PMID: 18380529.