W ciele kobiety zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży następują naturalne zmiany adaptacyjne zarówno na poziomie strukturalnym, hormonalnym, czy czynnościowym. Wśród adaptacji posturalnych tego okresu można wymienić:
- Postępujący przyrost jamy brzusznej, który powoduje wydłużenie mięśnia prostego brzucha poprzez zmianę długości włókien mięśniowych do 115% na przestrzeni 22 tygodni ciąży (Gilleard, Brown, 1996). Pomimo tej morfologicznej zmiany utrzymuje się maksymalne aktywne napięcie mięśniowe wskutek obecności dodatkowych sarkomerów jako konsekwencja długotrwałego rozciągania w okresie ciąży oraz hipertrofii tkanki.
- Stopniowe unoszenie przepony (do 4 cm) z reorganizacją geometrii klatki piersiowej.
- Zwiększenie kąta lordozy lędźwiowej i przodopochylenia miednicy, co ma związek z przesuwaniem się matczynego środka ciężkości w wyniku rozwijającego się płodu.
- Rozluźnienie stawów w obrębie miednicy, a zatem w obszarze spojenia łonowego i stawów krzyżowo-biodrowych, co daje około 6-9 mm większej przestrzeni. Niemniej w konsekwencji zwiększa to ryzyko zaburzeń biomechanicznych w tych newralgicznych miejscach.
Mechanizm porodowy I fazy porodu fizjologicznego
Z punktu widzenia biomechaniki czynność motoryczna macicy oraz tłoczni brzusznej na drodze najmniejszego oporu doprowadza do przemieszczenia się płodu w kierunku dróg rodnych i w konsekwencji do jego narodzin. Kanał rodny w swojej budowie anatomicznej jest bardzo zróżnicowany. Różni się nie tylko kształtem poszczególnych odcinków – nie zawsze jest symetryczny w swoich bocznych częściach – jest niejednakowo podatny na rozszerzenie, dodatkowo ma zagiętą oś podłużną. Ciało dziecka, a zwłaszcza czaszka podczas porodu musi dostosować swoją formę do kształtu kanału rodnego.
Głównym motorem mechanizmu porodowego są skurcze mięśniówki macicy, która jest odpowiednio rozbudowana oraz przegrupowana podczas ciąży, jak i w czasie porodu. Wiązki mięśniowe macicy nie są równomiernie rozmieszczone we wszystkich kierunkach, ale funkcjonalnie tworzą siatkę złożoną z dwóch spiralnych, krzyżujących się układów. Pierwszy z nich, znajdujący się w trzonie macicy – jest prawie podłużny i krzyżuje się pod kątem ostrym, co nadaje mu kierunek skośny, zbliżony do podłużnego. Natomiast drugi układ, w cieśni i szyjce macicy, zbliża się do systemu o bardziej okrężnym kierunku i kąt skrzyżowania wiązek mięśniowych przypomina bardziej kąt rozwarty, tak że w cieśni biegną one wrzecionowato, a w szyjce okrężnie. Spiralny układ bardzo zbitych i mocno skręconych włókien mięśniowych (na podobieństwo sprężyny zegarkowej) podczas ciąży umożliwia ich stopniowe rozsuwanie i rozkręcanie, wywołane przerostem tkanki łącznej. Pod wpływem wszystkich zmian ciążowych do jakich dochodzi w ciele kobiety, z trzech anatomicznych części macicy (trzon, cieśń, szyjka) wytwarzają się tylko dwie, lecz czynnościowo różne struktury. Górna czynnościowa część macicy tworzy trzon o grubej i mocnej mięśniówce, podczas gdy dolna pozostaje ze stosunkowo ubogimi i rozciągniętymi włóknami mięśniowymi. Wyraźne przejście pomiędzy nimi stanowi pierścień graniczny.
Dno miednicy również zmienia swoja fizjologię i morfologię podczas ciąży. Z braku możliwości przeprowadzenia badań wewnętrznej jego struktury u kobiet w tym okresie wykorzystuje się do tego celu modele zwierzęce. Okazuje się, że mięśnie dna miednicy podczas ciąży dostosowują swoje własne właściwości architektoniczne poprzez wydłużanie włókien, uzyskiwane dzięki dodaniu szeregu sarkomerów. Największą zmianę znormalizowanej długości włókien odnotowano w mięśniu guzicznym, ze względu na to, że ma on najkrótsze włókna w porównaniu z innymi mięśniami dna miednicy. Zwiększa się także zawartość kolagenu w macierzy zewnątrzkomórkowej, o 140% w mięśniu guzicznym, 52% w mięśniu biodrowo-guzicznym i 75% w mięśniu łonowo-guzicznym (Alperin i wsp., 2015).
W chwili rozpoczęcia akcji porodowej na skutek skurczu i retrakcji włókien mięśniowych trzon macicy ześlizguje się po swojej zawartości ku górze. Wskutek umocowania macicy do ścian miednicy za pomocą włóknistej tkanki łącznej przymacicza, więzadeł oraz pochwy, macica nie ma zbyt dużych możliwości przesuwania się ku górze. W związku z tym powstaje siła wydalająca, która spycha płód w kierunku najmniejszego oporu, czyli ku dołowi. Ta akcja rozpoczyna kolejny biomechaniczny proces mechanizmu porodowego czyli rozciąganie wrzecionowato ułożonych włókien mięśniowych dolnego odcinka macicy, które pociągają prawie równolegle do siebie ułożone spirale mięśniowe szyjki. Ponieważ biegną one z zewnętrznej ściany macicy do wewnętrznej ściany szyjki, podczas każdego skurczu kanał szyjki zostaje rozciągany i w konsekwencji pojawia się coraz większe jej rozwarcie. Kiedy osiągnie pełne rozwarcie (10 cm), rozpoczyna się II faza mechanizmu porodowego.
Piśmiennictwo:
- Gilleard WL., Brown JM. Structure and function of the abdominal muscles in primigrovid subjects during pregnacy and the immediate postbirth period. Phys. Ther., 1966; 76(7):750-762.
- Alperin M. i wsp. Pregnacy- and delivery- induced biomechanical changes in rat vagina persist postpartum. Int. Urogynecol. J. 2010; 21(19):1169-74.
- Zwoliński T. Podręcznik położnictwa. 1962, PZWL.
