Nietrzymanie kału jest trudnym i wstydliwym problemem, z którym nie każdy pacjent zgłasza się do lekarza lub osteopaty. Szacuje się, że z jego powodu może cierpieć 7-15% populacji dorosłych (dane jednak mogą być niepełne). Uczestniczenie w procesie terapeutycznym wymaga od nas taktu i delikatności oraz wiedzy dotyczącej fizjologii i patologii w zakresie aktu defekacji.
W artykule przedstawimy zarys wiedzy dotyczącej inkontynencji oraz obszary wpływu osteopatii na tą dolegliwość.
Inkontynencja może mieć wiele przyczyn. Obserwujemy, że częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem ze względu na obniżenie narządów miednicy mniejszej oraz choroby (np. cukrzyca) lub jako konsekwencja udaru.
Drugą szczególnie narażoną grupę stanowią kobiety w ciąży i w okresie połogu. Okołoporodowe uszkodzenie lub rozciągnięcie mięśnia zwieracza wewnętrznego i zewnętrznego odbytu lub nerwu sromowego są częstą przyczyną nietrzymania kału.
Wśród przyczyn wymieniane są również przewlekłe biegunki lub zaparcia (najczęściej na tle chorób jelit), uszkodzenia rdzenia kręgowego, choroby neurodegeneracyjne, np. stwardnienie rozsiane. Co ciekawe, badacze stwierdzili zależność między paleniem tytoniu a zanikiem zwieracza zewnętrznego odbytu (odpowiedzialnego za świadomą kontrolę oddawania stolca).
Koniecznie musimy wspomnieć o zaburzeniach funkcjonalnych mięśni dna miednicy wynikających z ich nadmiernego przeciążenia i napięcia, często również na tle przeciążeń emocjonalnych. Ten wymiar jesteśmy w stanie zaopatrzyć najskuteczniej w ramach terapii osteopatycznej i uroginekologicznej.
Nietrzymanie stolca klinicznie dzieli się na 3 różne typy:
1. Bierne nietrzymanie stolca (utrata stolca bez parcia na stolec, głównie spowodowana dysfunkcją wewnętrznego zwieracza odbytu i neuropatią obwodową);
2. Nietrzymanie stolca z parcia (niezdolność do powstrzymania parcia na stolec, związana głównie z dysfunkcją zewnętrznego zwieracza odbytu);
3. Wyciek stolca (mimowolna utrata niewielkich ilości stolca), niepełne wypróżnienie i zaburzenia czucia w odbycie.
Jak widzimy mechanizm nietrzymania kału zależy od funkcji zwieracza odbytu, czucia w odbycie, odpowiedniej pojemności i podatności odbytu, czasu pasażu jelitowego, konsystencji stolca oraz czynników poznawczych i neurologicznych. Nietrzymanie kału występuje, gdy jeden lub więcej z tych czynników jest zaburzonych. Prawidłowa diagnoza i leczenie wymagają zrozumienia anatomii i fizjologii wypróżniania się. Skupmy się na tej kwestii.
Mechanizm defekacji jest to złożony odruch, który może być jednak częściowo świadomie kontrolowany dzięki udziałowi wyższych ośrodków mózgowych (za świadomą kontrolę defekacji odpowiadają głównie struktury znajdujące się w korze mózgowej: kora przedczołowa, przedruchowa, zakręt obręczy), mięśni poprzecznie prążkowanych i skoordynowanemu działaniu nerwów autonomicznych i somatycznych.
Gdy pojawia się wystarczające wypełnienie odbytnicy i wzrost ciśnienia w niej do ok.18 mmHg, informacja aferentna przekazywana jest do ośrodka defekacyjnego w rdzeniu kręgowym (segmenty S2-S4), który aktywuje drogę przywspółczulną poprzez nerwy miedniczne, wywołując perystaltykę okrężnicy, skurcz mięśni odbytnicy i odruchowe rozluźnienie zwieracza wewnętrznego.
Jeśli mamy odpowiednie warunki społeczne i dostępność miejsca, uruchomiony zostaje odruch defekacji i wtedy kora mózgowa wysyła impulsy przez drogi piramidowe do jądra Onufa, co pozwala na dowolną kontrolę i świadome rozluźnienie zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego (odpowiedzialnego za regulację kąta odbytowo-odbytniczego).
Zaburzenie funkcji na jakimkolwiek etapie tego „łańcucha” może przyczyniać się do problemów z kontrolą defekacji.
Nie mamy aktualnie międzynarodowych „złotych standardów” postępowania. Wiemy, że terapia powinna być wieloczynnikowa i obejmować zarówno leczenie chorób podstawowych, ćwiczenia mięśni dna miednicy w tym biofeedback czy terapię całego organizmu w celu zrównoważenia ciśnień w jamach ciała. W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego rozważa się leczenie operacyjne, jednak nie jest ono wolne od ryzyka powikłań i ma różną skuteczność.
Gdzie w takim razie w tym postępowaniu jest miejsce na działania osteopaty?
Jako punkt wyjścia pozwolimy sobie na przytoczenia cytatu z książki „Osteopatia wisceralna i położnicza” autorstwa Caroline A. Stone: „Osteopaci uważają, że w procesach patologicznych i chorobach istnieje komponent biomechaniczny, a badanie tkanek organizmu pod kątem zaburzeń ruchu powinno stanowić część każdej ogólnej procedury przesiewowej. W związku z tym z zasady częścią medycznego postępowania z patologią i chorobą powinno być przywrócenie lub usprawnienie ruchu w miarę możliwości we wszystkich tkankach ciała, ponieważ wspomaga to fizjologiczną regenerację. Gdy ruch zostaje przywrócony, komunikacja między poszczególnymi częściami ciała jest bardziej wydajna, poprawia się krążenie płynów i drenaż, ograniczone zostają sygnały drażniące, a mechanizmy homeostazy i odporności organizmu mogą działać skuteczniej, przywracając zdrowie i lepsze funkcjonowanie.”
Osteopatia, jako medycyna regulacyjna, skupia się (jak wynika z cytatu) na poszukiwaniu zaburzeń ruchu (od motylności, rytmów związanych z układem czaszkowo-krzyżowym i fluktuacji płynów po ruchomość międzynarządową oraz ruchomość powięzi, mięśni, stawów). W dalszej kolejności poddaje te zaburzenia terapii.
Oczywiście badaniu podlega całe ciało. Warto jednak prześledzić, skupiając się na anatomii, które struktury w szczególności powinny skupić naszą uwagę w przypadku pacjenta z inkontynencją.
Zaczynając od struktur najbardziej „oczywistych”, osteopata może poddać terapii mięśnie dna miednicy, jeśli ich tonus jest zaburzony. W szczególności uwagę kierować będziemy na mięsień łonowo-odbytniczy oraz zwieracz zewnętrzny odbytu. Biorąc pod uwagę struktury kostne, ważne jest spojrzenie na kość łonową oraz krzyżową wraz ze stawami krzyżowo-biodrowymi. Dysfunkcje kości krzyżowej mogą wpływać na zaburzenia unerwienia (S2-S4) mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu. Strukturą, którą warto zbadać, jest również więzadło krzyżowo-guzowe, ponieważ w obrębie jego pasm od wewnętrznej strony guza kulszowego przebiega nerw sromowy (unerwiający zwieracz zewnętrzny odbytu).
Musimy pamiętać o zbadaniu ruchomości pęcherza moczowego oraz odbytnicy i ich rejonu ze względu na przyległość splotu podbrzusznego dolnego, który jest odpowiedzialny za unerwienie autonomiczne (m.in. zwieracza wewnętrznego odbytu).
Idąc piętro wyżej, do jamy brzucha, weźmy pod uwagę, czy pacjent nie ma ptozy jelit. Opadające pętle jelitowe mogą wywierać nacisk na dno miednicy, które będzie reagować na kompresję zwiększonym napięciem. Należy zbadać również ruchomość okrężnicy zstępującej oraz esicy. Będzie nas interesował również stan kręgów przejścia piersiowo-lędźwiowego ponieważ okrężnica zstępująca, esica i odbytnica unerwione są współczulnie z poziomów L1-L2.
Przejście piersiowo-lędźwiowe to też obszar przyczepu odnóg przepony. Optymalna funkcja przepony będzie kluczowa dla utrzymania odpowiednich wartości ciśnień w jamie brzucha – dlatego zbadanie wzorca oddechowego oraz możliwych dysfunkcji przepony (wdechowej lub wydechowej) i poddanie ich terapii będzie niezwykle ważne przy zaburzeniach wypróżniania.
W końcu docieramy do głowy i tutaj będzie interesował nas rejon otworu szyjnego ze względu na wyjście nerwu błędnego (CN X). Nerw ten jest odpowiedzialny za regulacją autonomiczną w kierunku parasympatykotonii, a więc też poczucia spokoju i bezpieczeństwa, które u pacjentów z inkontynencją są zaburzone.
Ze względu na ośrodki w korze ruchowej i przedruchowej warto zbadać całą czaszkę i jeśli stwierdzimy restrykcje na poziomie membran wewnątrzczaszkowych lub zaburzenia ruchomości kości czy szwów – poddać je terapii dla zintegrowania pracy mózgowia.
Oczywiście jest to wycinek spojrzenia na złożony problem. Osteopatia może być czynnikiem istotnie wspierającym terapię. Zachęcam bardzo do współpracy interdyscyplinarnej oraz motywowania pacjentów do podjęcia celowanych ćwiczeń. Obszar ten leży w gestii fizjoterapeutów uroginekologicznych lub anorektalnych.
Bibliografia:
1. Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, Lukacz ES, Markland AD, Matthews CA, Mott L, Rogers RG, Zinsmeister AR, Whitehead WE, Rao SS, Hamilton FA. Epidemiology, pathophysiology, and classification of fecal incontinence: state of the science summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) workshop. Am J Gastroenterol. 2015 Jan;110(1):127-36. doi: 10.1038/ajg.2014.396. Epub 2014 Dec 23. PMID: 25533002; PMCID: PMC4418464.
2. Whitehead WE, Borrud L, Goode PS, Meikle S, Mueller ER, Tuteja A, Weidner A, Weinstein M, Ye W; Pelvic Floor Disorders Network. Fecal incontinence in US adults: epidemiology and risk factors. Gastroenterology. 2009 Aug;137(2):512-7, 517.e1-2. doi: 10.1053/j.gastro.2009.04.054. Epub 2009 May 4. PMID: 19410574; PMCID: PMC2748224.
3. Rao SS. Current and emerging treatment options for fecal incontinence. J Clin Gastroenterol. 2014 Oct;48(9):752-64. doi: 10.1097/MCG.0000000000000180. PMID: 25014235; PMCID: PMC4166012.
4. Meyer I, Richter HE. Impact of fecal incontinence and its treatment on quality of life in women. Womens Health (Lond). 2015 Mar;11(2):225-38. doi: 10.2217/whe.14.66. PMID: 25776296; PMCID: PMC4394646.
5. T. Liem, T.K Dobler, M. Puylaert „Przewodnik po osteopatii wisceralnej tom 1” MedPharm Polska, 2017
6. C. A Stone „Osteopatia wisceralna i położnicza” MedPharm Polska, 2021
